» ГЛАВНАЯ > К содержанию номера
» Все публикации автора
Журнал научных публикаций
«Наука через призму времени»
Май, 2023 / Международный научный журнал
«Наука через призму времени» №5 (74) 2023
Автор: Ким Мария Владимировна , студент
Рубрика: Медицинские науки
Название статьи: Роль генетической тромбофилии в возникновении цереброваскулярных заболеваний пациентки молодого возраста
Дата публикации: 08.05.2023
УДК 616-092
РОЛЬ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТРОМБОФИЛИИ В ВОЗНИКНОВЕНИИ
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАЦИЕНТКИ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Сырнев Валерий Авенирович
старший преподаватель кафедры
патологической физиологии, к.м.н
Ким Мария Владимировна
студентка 3 курса кафедры
патологической физиологии
Градобоев Даниил Сергеевич
студент 3 курса кафедры
патологической физиологии
Уральский государственный
медицинский университет, г. Екатеринбург
Аннотация.
Цель: продемонстрировать
клинический случай пациентки с
цереброваскулярной болезнью и повторными преходящими нарушениями мозгового
кровообращения, опосредованными наследственной тромбофилией. Материалы и методы. Проведен
ретроспективный анализ истории болезни пациентки 03.11.1986 года рождения,
госпитализированной в ГБУЗ СО «Центральная городская клиническая больница №1» с
диагнозом цереброваскулярная болезнь, преходящее нарушение мозгового
кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии от 03.04.2023 г.,
постишемические явления инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии.
Диагноз верифицирован компьютерной томографией (КТ) головного мозга. Оценка
тяжести неврологического дефицита проводилась по шкалам: NIHSS (NationalInstitutesofHealthStrokeScale), модифицированной шкале Рэнкин, индексу
мобильности Ривермид. При объективном и дополнительном осмотре использовались
инструментальные, функциональные, лабораторные методы исследования. Результаты. При проведении комплексного
обследования пациентки ,а также на основании обзора литературных данных были
сформированы представления и далее описаны мутации в генах, влияющие на систему коагуляционного
гемостаза, приводящие преимущественно к состоянию гиперкоагуляции, а
соответственно и являющиеся пусковым механизмом в развитие тромбозов, играющих
основную роль в возникновении цереброваскулярных нарушений.
Ключевые слова: тромбофилия,
цереброваскулярные заболевания, клинический случай, молодой возраст, мутация
фактора V Лейдена
Введение
Согласно
статистическим данным здравоохранения России за 2020 годцереброваскулярных
болезней на территории РФ зарегистрировано порядка 6408 случаев на 100 000
тыс. населения [1]. Из них на пациентов молодого возраста (18-45 лет) около
2,5-10% от всех острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Значимый
вклад приносит второе место в структуре
смертности от болезней системы кровообращения. Такая смертность от
инсульта в России остается одной из наиболее высоких в мире (374 на 100 тыс.
населения) [1].К факторам риска
возникновения цереброваскулярных болезней стоит отнести гипертоническую
болезнь, дислипидемию, генетическую предрасположенность, сахарный диабет, а
также наличие в анамнезе генетической тромбофилии (ТФ),поскольку при ТФ
происходит нарушение в свертывающей системе крови, [2]. При рассмотрении генетически
детерминированных причин возникновения ТФ стоит обратить внимание на мутацию
Лейдена (F5), встречающуюся в гетерозиготной форме примерно в
популяцииевропейцев в 5% случаев всех ТФ [3]. Даннаямутацияв конечном итоге
через определённый механизм, о котором будет говориться в соответствующей
части, вызывает бесконтрольное образование тромбов, которое приводит к
ишемическим инсультам [4].
Таким образом, целью нашей работы является выяснить
важность генотипирования генетических мутаций системы коагуляционного гемостаза,
при заболеваниях ПНМК на примере пациентки молодого возраста.
Материалы и методы
Проведены следующие
инструментальные исследования (03.04.2023-06.04.2023): компьютерная томография головы, компьютерная ангиография магистральных
артерий шеи и интракраниальных артерий, ультразвуковое исследование вен нижних
конечностей– по результатам, патологий не выявлено.
Также
немаловажным исследованием, помогающим рассмотреть причины возникновения
рецидивирующих ПНМК, было генетическое исследование, проводимое в ГАУЗ СО
«Клинико-диагностическом центре», (таблица 1).
Таблица
1 − Результаты генотипирования полиморфизма в генах системы свертывания
крови, фибринолиза и фолатного цикла
Откл. |
Показатель |
Выявленный генотип |
Норм.вариант |
Гены фактора
свертывания крови |
|||
! |
F5 (фактор V свертывания крови 1691 G>A) |
G/A* |
G/G |
! |
F7 (фактор VII свертывания крови 10976 G>A) |
G/A* |
G/G |
! |
F13 (фактор XIII свертывания крови G>T (Val 34 Leu)) |
G/T* |
G/G |
Гены системы
фибринолиза |
|||
!! |
PAI1 (антогонист тканевого активатора плазминогена 675 5G>4G) |
4G/4G* |
5G/5G |
Гены фолатного
цикла |
|
|
|
! |
MTHFR (метилен-тетерагидрофолат-редуктаза 1298 A>C) |
A/C* |
A/A |
! |
MTR (метионин-синтаза 2756 A>G) |
A/G* |
A/A |
Обозначение: * - выявленный полиморфизм. |
Описание клинического наблюдения
Со слов пациентки
она заболела остро 1 июля 2019 года, у неё отмечались следующие жалобы: в левой
ноге, руке появилось онемение, недомогание, потеря чувствительности,
затрудненная подвижность. Из общего состояния организма - бледность,
головокружение, помутнение рассудка. Пациентка была госпитализирована в ГКБ №33
г. Екатеринбурга.
При поступлении был
выставлен клинический диагноз: ишемический инсульт неустановленной этиологии в психовегетативном синдроме (ПВС) от 01.07.2019 с
левосторонним гемипарезом. NIHSS 3.Рэнкин 2. Ривермид 12. Гипертоническая
болезнь 3 стадии (неконтролируемая), синдром кардиалгия.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Оценка по шкале NIHSS 2. Менингеальные
знаки отсутствуют. Двигательная сфера: парез в левой ноге и руке 2-3 балла.
Расстройство чувствительности по гемитипу. Рефлексы: сухожильные рефлексы
снижены в левой ноге. Патологические рефлексы: симптомы Бабинского слева.
Спустя некоторое
время пациентка повторно перенесла ещё несколько рецидивирующих преходящих
нарушений мозгового кровообращения. При сборе анамнеза было выявлено, что они
произошли через 1,5 года (06.12.2020) и
последующий через месяц (08.01.2021) –при этом симптомокомплексс момента первого
возникновения остался прежним. Последняя госпитализация была через 2 год и 3 месяца от последнего рецидива
(03.04.2023) в ГБУЗ СО «Центральная городская клиническая больница №1» г.
Екатеринбурга.
При поступлении был выставлен клинический диагноз: Цереброваскулярная болезнь. Преходящее нарушение
мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии от
03.04.2023 г., остаточные явления ишемического инсульта в бассейне правой
средней мозговой артерии: левосторонняя гемигипестезия, левосторонний гемипарез
4,5 балла NIHSS 2 балла, Рэнкин 2 балла, Ривермид 12 баллов.
Неврологический статус(06.04.2022): Сознание ясное, менингеальные знаки отсутствуют. Зрение субъективно не
нарушено. Лицо симметрично. Слух субъективно сохранен. Глотание и фонация
сохранены. Левосторонняя гемигипестезия. Левосторонний гемипарез: в верхней
конечности до 3—4 баллов, в нижней конечности 3 балла (при этом пациентка
самостоятельно ходит). Тонус и трофика не изменены. Речь - правильная.
Пациентка ориентирована в собственной личности, месте и времени правильно.
Результаты исследования и их обсуждение
Перед тем как
говорить о всех мутантных факторах свертываемости стоит отметить несколько
важных моментов в коагуляционном гемостазе. У коагуляционного каскада есть два
основных пути начала процесса: внешний путь, который ассоциирован с выделением
тканевого тромбопласти на(что происходит обычно при травмах), и внутренний
путь, при котором происходит контакт отрицательно заряженного коллагена
базальной мембраны сосуда с XII фактором (фактор Хагемана)[18].
Из мутаций генов
системы факторов свертывания крови у данной пациентки была обнаружена мутация в
гене F5 (фактор V свертывания крови 1691 G>A) [16]. В норме ген F5,
кодирующий свертывающий фактор 5, располагается в первой хромосоме.
Активированный тромбином F5 является белком, который регулирует коагуляцию
крови, являясь кофактором при превращении протромбина в тромбин 10
фактором (F10) [13, 14]. Но при данной мутации происходит замена гуанина (G) на
аденин (A). Такая перестройка приводитк замене аргинина на глутамин в
аминокислоте 506. Это устраняет сайт расщепления Arg506 для активированного
белка C в факторе V и факторе Va, в результате чего не происходит их
разрушение. Последствия усиливают прокоагулянтную роль фактора Va и снижают
антикоагулянтную роль фактора V (проакцелерина)[19]. В результате чего
возникает состояние гиперкоагуляции и повышенния склонности образования тромбов
[5, 15].
Также обнаружена мутация
гена F7,расположенны в локусе 13q34(фактор VII свертывания
крови 10976 G>A), носящем протективный характер в отношении к гиперкоагуляции. В норме VII фактор
свертывания (проконвертин),представляющий собой сериновую протеазу, при
повреждении сосудов связывается с тканевым фактором III (TFA), что
активирует проконвертин. Образовавший комплекс TFA-F7 в свою очередь активирует
уже IX (F9) и X (F10) факторы свертывания, участвующие в превращение протромбина в тромбин
[6],также есть данныео том, что данный комплекс может также обладать
негемостатическими, сигнальными свойствами[20].А при мутации F7 10976 G>A уменьшается риск
образования тромба.
XIII фактор свертывания (фибриназа) — профермент системы коагуляции, основной
функцией которого является образование «сшивок» между лизином и глутамином в
фибриновых волокон друг с другом, делая фибриновый сгусток более плотным,
прочным и устойчивым к действию ферментов фибринолиза [7]. Сама жефибриназа
представляет собой белковый гетеродимер субъединиц A и B, экспрессируемый
клетками костного мозга и мезенхимальной линии, отличающийся своей функцией
трансглутаминазы, катализирующей реакции сшивания пептидов[21]. При мутации F13 происходит замещение гуанина на тимин, что приводит также и к
аминокислотной замене валина на лейцинв 34 положении. Данная замена меняет
активность этого ферментами, снижая её, поэтому не образуется функциональный
тромб, повышая тем самым риск кровотечений.
Помимо свертывающей системы
в крови имеется также системафибринолиза. Наиболее важным ферментом этой
системы, расщепляющим фибрин, является плазмин, который образуется из плазминогена.
Каталитическое превращение плазминогена в плазмин осуществляется действием
тканевого активатора плазминогена. Но помимо активатора в крови находится также
и ингибитор тканевого активатора плазминогена (PAI1),
способныйугнетать или полностью приостанавливать процесс фибринолиза [8].
Были обнаружены
мутации генов фолатного цикла, ассоциированные с предрасположенностью к
повышенному содержанию гомоцистеина (ГЦ) в крови — гипергомоцистеинемии (ГГЦ).
Неблагоприятные эффекты Гц достигаются действием нескольких различных
механизмов, таких как гиперактивация N-метил-d-аспартатных рецепторов,
активация Toll подобного рецептора 4, нарушение регуляции кальциевых каналов,
повышение активности никотинамидадениндинуклеотид-фосфат-оксидазы и последующее
увеличение продукции активных форм кислорода (АФК) [17]. Повышенная продукция
(АФК) при ГГЦ связана с повышенной экспрессией ряда провоспалительных
цитокинов, включая IL-1,6,7, TNF-α, MCP-1. Все эти механизмы способствуют
возникновению атеросклеротических повреждений сосудов, нарушению
сосудисто-тромбоцитарного гемостаза - инфаркт миокарда, инсульт, аневризма
аорты[9, 10]. Наиболее частой и распространенной причиной возникновения ГГЦ
является снижение активности или же полная утрата активности ферментов5-,10-метилентетерагидрофолатредуктазы
(MTHFR), метионинсинтазы (MTR), вследствие мутации генов этих ферментов [11,
12].
Заключение
Таким
образом, при сравнении результатов, полученных инструментальными методами, с
результатами генотипирования, становится ясно, что при цереброваскулярных
заболеваниях у пациентки молодого возраста наиболее показательным с точки
зрения изучения патологии является именно генетическое исследование. На
основании полученных данных было проанализирована совокупность генетических
мутаций, которые разнонаправленно проявляли свои эффекты в возникновении
нарушений свертываемости крови. Большинство мутаций склоннык увеличению
риска тромбозов, однако есть и те, что способны уменьшать этот самый риск
тромбообразования, повышая уже частоту кровотечений. Но так как у пациентки наблюдалась склонность к
рецидивирующим ПНМК, то можно прийти к выводу, что наиболее значимым
исследованием при ряде патологий системы свертываемости крови будет являться
именно генотипирование, позволяющее следовать тенденциям персонализированной
медицинской помощи, для более ранней постановки диагноза, а следовательно, и
минимизирования последствий.
Список литературы:
- Агеева Л.И., Александрова Г.А., Голубев Н.А., Кириллова Г.Н., Огрызко Е.В., Оськов Ю.И., Пак Ден Нам, Т.Л. Харькова, В.Ж. Чумарина. Здравоохранение в России. 2021: Стат.сб.//Росстат. - М., З-46 2021. – С. 30
- Putaala, J. Analysis of 1008 consecutive patients aged 15 to 49 with first-ever ischemic stroke / J. Putaala, A.J. Metso, T.M. Metso, et al. // Stroke. – 2009. – №40. – P. 1195–1203. DOI: 10.1161/STROKEAHA.108.52988 P.
- БаумСет Дж. Мутация фактора свертывания V Лейден: аргументы за общий скрининг// Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. 2014. №3. – С. 12-13.
- Oahlback B. J. Physiologic Anticoagulation. // J. Clin Invest. 1994. Vol. 94(3). P. 923.
- Вавилова, Т.В. Генетический анализ на тромбофилию в клинической практике// Лаборатория. 2012. №4. — С. 8-10.
- Pinotti M., Toso R., Girelli D. et al. Modulation of factor VII levels by intron 7 polymorphisms: population and in vitro studies. // Blood. 2000. Vol. 95(11). P. 3423.
- Komaromi I., BagolyZ., MuszbekL. Factor XIII: novel structural and functional aspects. // Journal Thromb. Haemost. 2001.Vol. 9(1).P. 9-20.
- Vaughan D.E. PAI-1 and atherothrombosis. //Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2005. Vol. 3(8).P. 1879–1883.
- Шмелева В. М. Гипергомоцистеинеиия как значимый фактор риска развития артериальных и венозных тромбозов в Северо-Западном регионе России / Шмелева В. М. // Тромбоз, гемостаз и реология. —2002. — №1. — С. 154–158.
- Шмелева В. М. Значение гомоцистеина в патогенезе тромбоза и атеросклероза / Шмелева В. М. // Ученые записки СПбГМУ им. Акад. И. П. Павлова. — 2004 — Т. XI, №3. — С. 25–31.
- Мухина Полина Николаевна, Воробьева Н. А., Белякова И. В. Генетические полиморфизмы метилентетрагидрофолатредуктазы и их влияние на уровень гомоцистеина плазмы крови и на отдаленные результаты течения острого инфаркта миокарда // Экология человека. 2012. №10. – С.54–55.
- Иевлева К. Д., Баирова Т. А., Колесников С. И., Калюжная О. В. Распространенность полиморфизма 2756A>G гена метионинсинтазы в популяциях Восточной Сибири // ActaBiomedicaScientifica. 2014. №6(100). – С. 108.
- Subbotovskaya AI, Shilova AN, Karmadonova NA, et al. Frequency of polymorphisms genes of the hemostasis system in patients with thromboembolism of the pulmonary artery. Thrombosis, hemostasisetrhaeologia. 2013;3(55):70-5
- Factor V Leiden thrombophilia. National Library of Medicine website. https://ghr.nlm.nih.gov/condition /factor-v-leiden-thrombophilia#sourcesforpage. AccessedJanuary 29, 2018
- Imbarrato G, Bentley J, Gordhan A. Clinical outcomes of endovascular thrombectomy in tissue plasminogen activator versus non-tissue plasminogen activator patients at primary stroke care centers. J NeurosciRuralPract. 2018;9(2):240- 244. doi:10.4103/jnrp.jnrp_497_17
- Van Cott EM, Khor B, Zehnder JL. Factor V Leiden. Am J Hematol. 2016;91(1):46-49. doi:10.1002/ajh.24222.
- Лопатин З.В., Василенко В.С., Карповская Е.Б. Роль повреждающих эндотелий факторов в патогенезе кардиомиопатииперенапряжения у спортсменов игровых видов спорта. Педиатр. 2018; 9(6): 57–62. DOI: 10.17816/PED9657-62
- Калинин Р.Е., Сучков И.А., Мжаванадзе Н.Д., Климентова Э.А., Исаков С.А., Рябков А.Н., Воронин Р.М. Влияние активности факторов внутреннего каскада коагуляции и гемостатических маркеров эндотелиальной дисфункции на тромботические осложнения у пациентов с атеросклеротическими заболеваниями периферических артерий // Новости хирургии. 2017. №6.
- Thorelli E, Kaufman RJ, Dahlbäck B. Cleavage of factor V at Arg 506 by activated protein C and the expression of anticoagulant activity of factor V. Blood. 1999 Apr 15;93(8):2552-8.
- Bernardi, Francesco, and GuglielmoMariani. “Biochemical, molecular and clinical aspects of coagulation factor VII and its role in hemostasis and thrombosis.” Haematologicavol. 106,2 351-362. 1 Feb. 2021, doi:10.3324/haematol.2020.248542
- Mitchell JL, Mutch NJ. Let's cross-link: diverse functions of the promiscuous cellular transglutaminase factor XIII-A. J ThrombHaemost. 2019 Jan;17(1):19-30.
Комментарии: