» ГЛАВНАЯ > К содержанию номера
 » Все публикации автора

Журнал научных публикаций
«Наука через призму времени»

Декабрь, 2017 / Международный научный журнал
«Наука через призму времени» №9 2017

Автор: Ершов Всеволод Евгеньевич, аспирант кафедры травматологии и ортопедии ТГМУ
Рубрика: Медицинские науки
Название статьи: Проблемы диагностики и лечения больных с остеопорозом в практической деятельности врача амбулаторного звена: взгляд травматолога-ортопеда

Статья просмотрена: 240 раз

УДК 617.3

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПОРОЗОМ В ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА АМБУЛАТОРНОГО ЗВЕНА: ВЗГЛЯД  ТРАВМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА

Ершов Всеволод Евгеньевич

врач травматолог-ортопед, ГБУЗ ГКБ №1 им. В.В. Успенского

Центр травматологии и рентгенографии, заведующий отделением, кафедра травматологии и ортопедии

ТГМУ, аспирант

Ершова Екатерина Вячеславовна

социолог, журналист

Кривова Алла Владимировна

доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии ТГМУ, г. Тверь

 

Аннотация. На сегодняшний день остро стоит вопрос лечения и профилактики социально-значимых заболеваний. Остеопороз, по праву, можно отнести к данной группе, несмотря на то, что он не входит в перечень, утвержденный в 2004 году (Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 (ред. от 13.07.2012) «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих»).  В своей практике травматологи-ортопеды сталкиваются с клиническими проявлениями остеопороза в виде переломов. Однако, по достижении консолидации, дальнейшего лечения больные не получают, что увеличивает риск повторных переломов. Как показал анонимный опрос врачей травматологов-ортопедов Твери, проведённый в октябре 2017 года,  большинство специалистов не уделяют должного внимания проблеме остеопороза, и существует определённый пробел в знаниях и представлениях о маршрутизации пациентов данной группы. Целью статьи является выявление и анализ врачебной деятельности и поиск путей повышения качества оказания специализированной медицинской помощи больным с остеопорозом.

Ключевые слова: остеопороз, низкотравматические переломы, маршрутизация больных.

 

Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и как следствие переломами при минимальной травме [1].  Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) остеопорозу отведено место в  ХIII подклассе «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (M80.0 – M81.9). Длительное бессимптомное лечение, несвоевременное обращение к специалистам при наличии одного или нескольких факторов риска возникновения остеопороза делают данное заболевание «бомбой замедленного действия». Как правило, первый визит к врачу связан с манифестацией остеопороза в виде перелома. Внешнее воздействие для возникновения подобных повреждений обычно минимальное, поэтому традиционно их называют низкотравматическими или низкоэнергетическими. Согласно последним эпидемиологическим данным, в России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43% и 44%, соответственно. Одномоментное эпидемиологическое исследование среди городского населения России показало, что 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше ранее уже имели, по крайней мере, один низкотравматический перелом, при этом наиболее распространены переломы тел позвонков [2]. Что касается основных остеопоротических переломов, по оценкам ожидается рост их с 590 тыс. в 2010 г. до 730 тыс. в 2035 г. [3]. Клинические рекомендации, утверждённые в 2016 году, определяют круг врачебных специальностей, в сферу интересов которых входит остеопороз. К ним относятся врачи-эндокринологи,  ревматологи, травматологи-ортопеды, терапевты, врачи общей практики, нефрологи, акушер-гинекологи,  неврологи, вертебрологи, врачи других специальностей, занимающихся диагностикой и ведением больных с остеопорозом [3]. Как видно, проблема выявления и лечения пациентов с остеопорозом является мультидисциплинарной, соответственно, необходима координация деятельности врачей различного профиля на всех уровнях оказания медицинской помощи. Анализ последних публикация выявил проблемы в маршрутизации лиц с выявленным остеопорозом. Травматологи-ортопеды, занимающиеся лечением переломов, как правило, являются  первым звеном, к которому обращаются больные с низкотравматическими переломами. Объем оказания помощи сводится к осмотру,  рентгенографии поврежденного сегмента и иммобилизации. Оконченным случаем считается рентгенологически подтвержденная консолидация перелома с восстановлением функции разной степени выраженности. Анализ амбулаторных карт в травматологических пунктах города Твери показал, что на данном этапе оказания медицинской помощи диагноз «остеопороз» не был выставлен ни одному больному, соответственно их маршрутизация заканчивалась на этом уровне. Учитывая отсутствие выявляемости остеопороза у травматологических больных, данная группа пациентов остается без необходимой диагностики и терапевтического лечения. Распространенность повторных остеопоротических переломов в Российской Федерации весьма высока. Согласно результатам эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране среди городского населения старших возрастных групп, 24% женщин (около 6,7 млн.) и 13% мужчин (более 2,3 млн.) ранее уже обращались к травматологам по поводу перенесенных переломов [4].

Проведенный экспресс-опрос среди женщин старше 50 лет с низкотравматическими переломами, проходившими лечение в Центре травматологии и рентгенографии города Тверь, выявил, что 94,2% никогда не проходили исследование минеральной плотности костной ткани. Им был задан вопрос: «Зная, что у Вас будет перелом, обусловленный снижением костной плотности, прошли бы Вы диагностическое обследование на предмет выявления остеопороза?». Все опрошенные пациентки ответили положительно, что показывает недостаточную информированность граждан о состоянии своего здоровья. Косвенно можно сделать вывод, что диагностика остеопороза упускается из вида врачами другого профиля. Крылатое выражение, что «нет здоровых пациентов, а есть недообследованные», как нельзя лучше отражает данную проблему. И это есть отражение нашей российской действительности. Де-факто остеопороз является заболеванием, социальное значение которого признано во всём мире. Ежегодные затраты на лечение последствий остеопороза в виде переломов различной локализации сопоставимы с бюджетом некоторых стран. Де-юре в Российском законодательстве проблеме остеопороза уделено минимум внимания. Данная нозология не включена в перечень социально-значимых заболеваний[5], следовательно, затраты на финансирование медико-профилактических мероприятий со стороны государства также минимальны.

Схема маршрутизации больных с остеопорозом, предложенная в клинических рекомендациях, представляется с позиции практикующего врача слишком громоздкой и неудобной. Учитывая тот объем пациентов, которых ежедневно принимает врач первичного звена государственных учреждений здравоохранения, алгоритм ведения больного с остеопорозом должен быть упрощен. Нужно признать, что в данный момент непродуктивно навязывать на врачей травматологов лишнюю «бумажную» работу и заставлять их осваивать практически новую незнакомую дисциплину. Процесс обучения и внедрения знаний об остеопорозе в травматологическую среду должен быть постепенным, безболезненным. На первом этапе предлагается на базе районных травмпунктов организовать кабинеты профилактики остеопороза. Не вызывает сомнения тот факт, что низкотравматический перелом у лиц среднего и старшего возраста является клиническим проявлением снижения минеральной плотности костной ткани, поэтому всем таким больным рекомендуется просто давать направление к специалисту, который осуществлял бы диспансерное наблюдение. Технически это освободит травматолога-ортопеда от лишних разъяснений, а пациент получит возможность для более глубокого обследования и лечения. Здесь, кстати, реализуются принципы удобства и доступности оказания медицинской помощи. Организация обучения специалиста базовым знаниям по диагностике и лечения остеопороза, учитывая современные возможности системы непрерывного медицинского образования, будет несложной. Затраты на обучение для бюджетных медицинских учреждений минимальные, а молодые специалисты, не потерявшие интерес к профессии, всегда готовы получить дополнительный сертификат и кредиты в портфолио. 

Поскольку остеопороз входит в сферу интересов многих специальностей, среди врачей травматологов-ортопедов Твери был проведён экспретный опрос, чтобы выяснить их отношение к данной проблеме и понять, насколько эта категория специалистов потенциально готова заниматься вопросами профилактики повторных низкоэнергетических переломов.   Из 56 работающих в Твери травматологов-ортопедов было опрошено 49. В статье представлены ответы респондентов.

На вопрос: «Считаете ли Вы проблему остеопороза актуальной?» - 52% респондентов ответили положительно, 24% - «Скорее да, чем нет», 18 % - «Скорее нет, чем да» и только 6% респондентов заявили, что не считают проблему остеопороза актуальной.

Диаграмма 1.

            Видно, что две трети ответивших считают, что проблема остеопороза существует и является актуальной.

На вопрос: «Как Вы считаете, нужно ли уделять особое внимание проблеме остеопороза?» - 46% респондентов ответили положительно, 27% - «Скорее да, чем нет»,  18 % - «Скорее нет, чем да», 6 % респондентов ответили отрицательно, а 3% затруднились ответить.

Диаграмма 2.

           

На вопрос: «Считаете ли Вы остеопороз нозологической единицей, требующей медикаментозной коррекции?» - 46% респондентов ответили положительно, 30% - «Скорее да, чем нет», 9 % - «Скорее нет, чем да», 15 % респондентов ответили отрицательно.

Диаграмма 3.

            Две трети респондентов заявили о необходимости лечения остеопороза.

На вопрос: «Должны ли, по-Вашему, травматологи-ортопеды заниматься лечением и профилактикой остеопороза?» - 43% респондентов ответили положительно, 24% - «Скорее да, чем нет», 21 % - «Скорее нет, чем да», 3 % респондентов ответили отрицательно, 9% затруднились с ответом.

Диаграмма 4.

            Две трети опрошенных считают, что именно травматологи-ортопеды более компетентны в вопросах остеопороза.

На вопрос: «Какие специалисты, по-Вашему, должны заниматься проблемой остеопороза?» ответы распределились следующим образом: 45% респондентов считают, что проблемой остеопороза должны заниматься травматологи-ортопеды, 25% - терапевты, 7,5% - ревматологи, по 5% у эндокринологов и остеопатов, по 2,5% у вариантов неврологи, физиотерапевты, рентгенологи, геронтологи и хирурги.

Диаграмма 5.

 

            Около половины респондентов предложили травматологов-ортопедов в качестве специалистов по лечению и профилактике остеопороза. Четверть решила, что этой проблемой должны заниматься терапевты.

Результаты опроса оказались несколько неожиданными, так как в гипотезе исследования предполагалось, что тверские травматологи-ортопеды не придают должного значения данной проблеме. Выяснилось, что две трети опрошенных специалистов выделяют значимость диагностики и лечения остеопороза и потенциально готовы этим заниматься. Само исследование вызвало бурную дискуссию во врачебной среде, что можно отнести к положительным эффектам исследования, так как мы привлекли внимание специалистов к изучаемому явлению и заставили о нём задуматься. 

Выводы:

1.                  Остеопороз по социальной значимости заслуживает более пристального внимания как со стороны государства, так и со стороны практикующих врачей травматологов-ортопедов.

2.                  Необходимо совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с остеопорозом.

3.                  Вопросы маршрутизации больных с остеопоротическими переломами  в настоящее время являются нерешёнными, однако создание кабинетов профилактики остеопороза при травматологических пунктах должно частично решить данную проблему.

4.                  Потенциально две трети опрошенных травматологов-ортопедов города Твери готовы заниматься   диагностикой и лечением остеопороза.

 



Список литературы:

  1. Kanis JA, on behalf of the WHO Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary health-care level. Technical Report. WHO Collaboraiting Centre, University of Sheffield, UK, 2008.
  2. Lesnyak O., Ershova O., Belova K., Gladkova E., Sinitsina E., Ganert O. et al. Epidemiology of fracture in the Russian Federation and the development of a FRAX model. Arch Osteoporos. 2012;(7):67-73.
  3. Клинические рекомендации. Остеопороз. [Электронный ресурс] URL: https://www.endocrincentr. ru6.pdf. (дата обращения: 13.11.2017)
  4. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. В кн.: Руководство по остеопорозу / Под ред. Л.И.Беневоленской.– М.: БИНОМ. Лаборатория знаний.– 2003. – С. 10 – 55.


Комментарии:

Фамилия Имя Отчество:
Комментарий: