» ГЛАВНАЯ > К содержанию номера
» Все публикации автора
Журнал научных публикаций
«Наука через призму времени»

Март, 2018 / Международный научный журнал
«Наука через призму времени» №3 (12) 2018
Автор: Саутин Олег Николаевич, Студент
Рубрика: Медицинские науки
Название статьи: К вопросу о выборе методов лечения врожденных стенозов трахеи и бронхов у детей в условиях РНПЦ ДХ
Дата публикации: 09.03.2018
УДК 617-089
К
ВОПРОСУ О ВЫБОРЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ И БРОНХОВ У ДЕТЕЙ В
УСЛОВИЯХ РНПЦ ДХ
Саутин Олег Николаевич
УО «Белорусский
государственный медицинский университет»,
Республика Беларусь, г.Минск
Аннотация.
Автором
поставлена цель проанализировать современные консервативные и оперативные
методы коррекции врожденных стенозов трахеи и бронхов (далее – СТиБ) у детей, а также провести анализ методов лечения
пациентов со СТиБ в условиях РНПЦ детской хирургии г. Минска. Выявлено, что на базе РНПЦ детской хирургии при
лечении пациентов с врожденными стенозами трахеи и бронхов не применялось
радикальных хирургических методов коррекции, при лечении большинства детей (n=82%) были использованы исключительно
эндоскопические тактики, два ребенка (n=18%)
получали комбинированное лечение (консервативное+эндоскопическое).
К сожалению, на данный момент в Беларуси не существует национальных клинических
протоколов и рекомендаций по диагностике и лечению детей с врожденными
СТиБ, что крайне усложняет систематизацию подходов к их
терапии и приводит к чрезмерной индивидуализации лечения. Эти факты
обуславливают острую необходимость в
разработке и внедрении таких рекомендаций.
Ключевые
слова: стенозы трахеи и бронхов, стеноз трахеи, лазерная вапоризация,
трахеомаляция
Введение
Стенозы
трахеи и бронхов (далее - СТиБ) представляют собой
нарушение трахеобронхиальной проходимости, морфологически проявляющееся
сужением их просвета в результате органических и/или функциональных дефектов. На территории всего постсоветского пространства и, в частности,
Республики Беларусь, проблема врожденных СТиБ у детей
остаётся крайне малоизученной. В русскоязычной литературе практически
отсутствуют современные и оригинальные научные исследования и материалы,
касающиеся данной патологии у детей, что не позволяет в должной мере
модернизировать подходы к диагностике и лечению таких пациентов.
В
целом, сужения воздухопроводящих путей можно
разделить на 2 типа: статические (стенозы) и динамические (трахеобронхомаляция).
Оба типа характеризуются ухудшением проводимости воздуха, диспноэ, экспираторным
стридорозным дыханием, экспираторными хрипами (при
динамическом типе), цианозом, а также снижением мукоцилиарного
клиренса, что приводит к увеличению частоты инфекций у этих пациентов (более
частые и длительные ОРИ, бронхиты, пневмонии). В ходе жизни у пациентов отмечается сниженная
толерантность к физическим нагрузкам, развитие бронхоэктатической болезни (у
26% детей к 8 годам), постоянные гипоксические
эпизоды вплоть до летального исхода. Выделяют первичные (или врожденные)
сужения - изолированные поражения, связанные с генетическими дефектами, дисорганизацией соединительной ткани и вторичные (или
приобретенные), возникающие в результате сосудистых мальформаций
и ВПС, постинтубационных осложнений, трахеостомий, сдавлений извне и,
возможно, хронического воспаления.
Встречаемость
маляции (динамический тип) в США составляет в среднем
1:1500-2500 новорожденных, состояние часто (80%) сочетается с атрезией
пищевода/трахеобронхиальным свищом, БЛД и ВПС, и имеет тенденцию к ухудшению в первые 6 месяцев жизни. Характерной морфологической
особенностью трахеомаляции является изменение
соотношения между мышечной и хрящевой частью трахеи (в норме 4-5:1, при маляции 2:1), а также потеря подковообразной формы трахеи с
деформациями хряща (в форме буквы "С", буквы"U" или в форме "лука").
Особенно
большой проблемой в понимании патологии является отсутствие стандартизированной
классификационной системы. В качестве классификационных критериев в настоящее
время используются следующие (Бостонская детская клиника): анатомический
уровень сужения, степень сужения (0%, 25%, 50%, 75%, 100%), характер (коллапс
передней стенки, коллапс задней стенки, комбинированное поражение), форма
деформации хряща (при маляции).
Рис.
1. Анатомический
уровень сужения
Рис. 2. Степень сужения, в
процентах от долженствующего размера возрастного просвета трахеи
Рис.
3. Характер
сужения (А –нормальный просвет трахеи, В - коллапс
передней стенки, С - коллапс задней стенки, D - комбинированное поражение)
Основными
методами в диагностике СТиБ являются бронхоскопия и
аппаратные методы (различные варианты КТ и МРТ-исследований).
Актуальным вопросом является определение четких показаний к проведению этих
процедур и внедрение их клиническую практику.
При
выборе тактики лечения пациентов с врожденными СТиБ, ключевую роль играют локализация сужения, его
характер, протяженность и степень, наличие других сопутствующих врожденных
аномалий, а также материально-техническая обеспеченность УЗ, теоретическая
осведомленность и опыт медперсонала в лечении этой патологии. СТиБ – серьезная проблема торакальной хирургии, требующая мультидисциплинарного подхода в ее решении, привлечения специалистов из области
оториноларингологии, пульмонологии, кардиологиии и др.. В целом, существуют 3 отдельные группы методов,
позволяющие с различной степенью успеха корригировать существующие СТиБ.
1. Консервативные. Несмотря
на то, что многие дети со СТиБ нуждаются в как можно
более ранней помощи, существующая на сегодняшний день опасность
постоперационных осложнений и высокие риски летальности, а также ряд
технических сложностей, останавливают хирургов от необдуманных открытых
операций на трахее и бронхах [1,2]. Исследования показывают, что эффективность
консервативного лечения (антирефлюксные препараты,
респираторная физиотерапия, антибиотики, увлажненный воздух), может быть
достаточно высокой, особенно для групп детей с небольшой протяженностью и
выраженностью стеноза [1]. В работе Ченга (с соавт.) [2] представлены данные о том, что у 56%
наблюдаемых ими на протяжении 9,9 лет детей c врожденными стенозами трахеи, диаметр
просвета трахеи восстановился до нормальных значений в среднем к 9 годам
жизни.
2. Эндоскопические. К эндоскопической группе методов относятся механическая
дилятация (стентирование и бужирование/баллоная дилятация), крио- и
фотодеструкция, а также электро- и аргоноплазменная коагуляция.
Эндоскопические методы являются первой линией в лечении
простых неосложненных стенозов [3,4], особенно в том случае, когда невозможно провести
полноценное оперативное вмешательство, а консервативная
тактика неэффективна. В
случае тяжелых стенозов такие техники позволяют облегчить симптомы обструкции [5],
позволяя подготовить пациента к хирургической коррекции, а также рассматриваются
как основной вид паллиативной помощи.
Однако,
несмотря на немедленный результат дилятации и бужирования, эффект от этих методов, как правило,
непродолжительный, так как травмирование слизистой
оболочки ведет к повторному развитию грануляций и рестенозированию.
Диатермокоагуляция же, в свою очередь, наносит большой урон окружающим тканям,
может осложниться кровотечением и перфорацией стенки органа.
Cтентирование в педиатрической
практике как метод выглядит достаточно неоднозначно: одними авторами
рекомендуется лишь при наличии совершенно четких показаний, при отсутствии
хирургических альтернатив и неэффективности консервативной терапии [6, 7],
другими же рассматривается как безопасный
и
эффективный самостоятельный терапевтический вариант [8, 9]. В целом, наиболее рациональным считаем мнение, что к
применению данного методана данном
этапе
следует подходить индивидуально, при этом учитывая возможности клиники и
медперсонала [10]. Стоит так же заметить,
что с появлением новых материалов, развитием 3D-печати и все более широким внедрением биодеградируемых стентов
(в т.ч. митомицин С-элюирующих), использование стентирования в практике может
стать более привлекательным [11].
3. Хирургические. Радикальное
хирургическое вмешательство рассматривается как эффективный метод при
устранении выраженных и протяженных сужений, а также при плохих результатах от
других способов лечения [12]. К техникам хирургической коррекции относятся:
циркулярная резекция трахеи с анастомозом «конец-в-конец»,
трахеопластика с использованием реберного хряща, трахеопластика с использованием перикарда, «скользящая» трахеопластика, трахеопексия при маляции, а также аутопластика трахеи. Методом выбора при
лечении протяженных (long-segment) стенозов
по мнению ряда авторов является “скользящая» трахеопластика [13, 14], имеющая в целом относительно
низкие показатели летальности.
Хирургическая
тактика доступна только в случае отсутствия других тяжелых сочетанных пороков
развития, так как их наличие делает сомнительным положительный результат от
вмешательства. У таких детей особенно высока вероятность развития
послеоперационных осложнений: местных (анастомозиты, рестенозирование по линии анастомоза, нагноение раны) и
общих (вплоть до сепсиса и абсцессов мозга).
Цель. Проанализировать
современные консервативные и оперативные методы коррекции врожденных стенозов
трахеи и бронхов у детей. Провести анализ методов лечения пациентов со
стенозами трахеи в условиях РНПЦ детской хирургии.
Материал
и методы
Аналитический
метод: проведен обзор актуальной литературы по проблеме врожденных СТиБ.
Выполнен
ретроспективный анализ историй болезней 11 пациентов (10 мальчиков и 1 девочка)
с основными диагнозами «стеноз трахеи» и «стеноз бронхов», находившихся под
наблюдением в РНПЦ ДХ с
января 2013 по январь 2017 года. Возраст
пациентов варьировал от 4 месяцев до 10 лет со средним значением n=41±38 месяцев.
Результаты
Четверым из 11 детей
(n=36%) в условиях стационара была произведена
лазерная реканализация стриктуры трахеи (излучатель
ND:YAG L=1064 нм., Р=15 Вт).Двум детям (n=18%)
была произведена лазерная реканализация стриктуры трахеи (излучатель ND:YAG L=1064
нм., Р=15 Вт) при поддержке консервативной терапии (дексаметазон, беродуал, фликстадил, сальбутамол). Еще один (n=20%) получал консервативную терапию (пульмовент, фликсатид, дексаметазон, беродуал) в сочетании с
бужированием по бронхоскопу.
Одному ребенку (n=20%)
было произведено временное стентирование эндотрахеальной трубкой под контролем бронхоскопии. Также
при лечении одного стеноза трахеи (n=9%) использовали метод баллонной дилятации с последующей установкой коронарного стента (Шопен БАЛТОН 4,5х12 мм). Пациентов со стенозами главных бронхов лечили
2 способами: балонная дилятация
стеноза (n=9%,
стеноз бронха сочетан со стенозом трахеи) и установкой стента
Racer 6x12 мм (n=9%)
На базе РНПЦ детской хирургии
при лечении пациентов со стенозами трахеи и бронхов не применялось радикальных
хирургических методов коррекции, при лечении большинства детей (n=82%) были использованы исключительно
эндоскопические тактики, два ребенка (n=18%)
получали комбинированное лечение (консервативное+эндоскопическое).
Обсуждение
Стенозы трахеи и бронхов
представляют собой актуальную проблему для современной детской хирургии. Выбор
метода лечения при данной патологии должен осуществляться в зависимости от
локализации, степени выраженности и протяженности стеноза при индивидуальном
подходе к состоянию каждого пациента.
В результате изучения различных
литературных источников можно сделать вывод о том, что лечение врожденных СТиБ может быть проведено тремя различными группами
способов. Первой линией в лечении простых неосложненных стенозов является
консервативная терапия, при ее неэффективности и/или наличии стеноза умеренной
выраженности и протяженности применяются эндоскопические методы коррекции. В
случае сложных стенозов и наличия выраженных изменений в стенке органа должна
быть применена хирургическая тактика.
Заключение
К сожалению, на данный момент в
Беларуси не существует национальных клинических протоколов по диагностике и
лечению детей с врожденнымиСТиБ, что крайне усложняет систематизацию подходов к их
терапии и приводит к чрезмерной индивидуализации лечения.Эти
факты обуславливают острую необходимость
в разработке и внедрении таких рекомендаций.
Целый ряд методических вопросов, связанных с
хирургической техникой и ведением больных в послеоперационном периоде, все еще
остается не до конца изученным в среде белорусских детских хирургов, что
является камнем преткновения в вопросе более широкого внедрения радикальных методов
лечения СТиБ.
Список литературы:
- Allen S. Ho, Peter J. Koltai. Pediatric Tracheal Stenosis.OtolaryngolClin N Am 41 (2008) 999–1021.
- Cheng Wei, Manson David, Forte Victor [et al]. The role of conservative management in congenital tracheal stenosis: an evidence-based long-term follow-up study. J PediatrSurg 2006; 41(7):1203–7.
- Brichet A, Verkindre C, Dupont J, Carlier ML, Darras J, Wurtz A, Ramon P, Marquette CH. Multidisciplinary approach to management of postintubation tracheal stenoses. EurRespir J 1999; 13:888—93.
- G. Galluccio, G. Lucantoni, P. Battistoni[et al]. Interventional endoscopy in the management of benign tracheal stenoses: definitive treatment at long-term follow-up. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 35 (2009) 429—434.
- Lo CP, Hsu AA, Eng P. Endobronchial stenting in patients requiring mechanical ventilation for major airway obstruction. Ann Acad Med Singapore2000;29:66–70.
- T. Nicolai. Airway Stents in Children.PediatrPulmonol. 2008; 43:330–344.
- Armin Ernst, David Feller-Kopman, Heinrich D. Becker, and Atul C. Mehta. Central Airway Obstruction.Am J RespirCrit Care Med Vol 169. pp 1278–1297, 2004.
- XuanXu, Hui Ding, Xicheng Liu, Bin Zhu, ZhichunFeng.Emergency management for congenital tracheal stenosis with endoluminal stenting in pediatric intensive care units.TherAdvRespir Dis, 2016.
- JiHoon Shin, Soo-Jong Hong, Ho-Young Song[et al].Placement of Covered Retrievable Expandable Metallic Stents for Pediatric Tracheobronchial Obstruction. J VascIntervRadiol 2006;17:309 –317.
- Paola Serio, ValentinaFainardi, Roberto Leone[et al]. Tracheobronchial obstruction: follow-up study of 100 children treated with airway stenting. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 45 (2014) e100–e109.
- G. H. Zhu, Anthony H. C. Ng, Subbu S. Venkatraman[et al]. A Novel Bioabsorbable Drug-Eluting Tracheal Stent. Laryngoscope,121:2234–2239, 2011.
- Reza Bagheri, MohammadrezaMajidi, EhsanKhadivi, AlirezaSharifian attar and AzadehTabari.Outcome of surgical treatment for proximal long segment post intubation tracheal stenosis.Journal of Cardiothoracic Surgery 20138:35.
- J.L. Antón-Pacheco, Juan V. Comas, Carmen Luna[et al]. Treatment strategies in the management of severe complications following slide tracheoplasty in children. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery (2014) 1–6.
- Masatsugu Terada, Kentaro Hotoda, Miki Toma, Seiichi Hirobe, Shoichiro Kamagata.Surgical management of congenital tracheal stenosis. Gen ThoracCardiovascSurg (2009) 57:175–183.
Комментарии: