» ГЛАВНАЯ > К содержанию номера
 » Все публикации автора

Журнал научных публикаций
«Наука через призму времени»

Март, 2018 / Международный научный журнал
«Наука через призму времени» №3 (12) 2018

Автор: Саутин Олег Николаевич, Студент
Рубрика: Медицинские науки
Название статьи: К вопросу о выборе методов лечения врожденных стенозов трахеи и бронхов у детей в условиях РНПЦ ДХ

Статья просмотрена: 584 раз
Дата публикации: 09.03.2018

УДК 617-089

К ВОПРОСУ О ВЫБОРЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ И БРОНХОВ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ РНПЦ ДХ

Саутин Олег Николаевич

УО «Белорусский государственный медицинский университет»,

Республика Беларусь, г.Минск

 

Аннотация. Автором поставлена цель проанализировать современные консервативные и оперативные методы коррекции врожденных стенозов трахеи и бронхов (далее – СТиБ) у детей, а также провести анализ методов лечения пациентов со СТиБ в условиях РНПЦ детской хирургии г. Минска. Выявлено, что на базе РНПЦ детской хирургии при лечении пациентов с врожденными стенозами трахеи и бронхов не применялось радикальных хирургических методов коррекции, при лечении большинства детей (n=82%) были использованы исключительно эндоскопические тактики, два ребенка (n=18%) получали комбинированное лечение (консервативное+эндоскопическое). К сожалению, на данный момент в Беларуси не существует национальных клинических протоколов и рекомендаций по диагностике и лечению детей с врожденными СТиБ, что крайне усложняет систематизацию подходов к их терапии и приводит к чрезмерной индивидуализации лечения. Эти факты обуславливают  острую необходимость в разработке и внедрении таких рекомендаций.

Ключевые слова: стенозы трахеи и бронхов, стеноз трахеи, лазерная вапоризация, трахеомаляция

 

Введение

Стенозы трахеи и бронхов (далее - СТиБ) представляют собой нарушение трахеобронхиальной проходимости, морфологически проявляющееся сужением их просвета в результате органических и/или функциональных дефектов. На территории всего постсоветского пространства и, в частности, Республики Беларусь, проблема врожденных СТиБ у детей остаётся крайне малоизученной. В русскоязычной литературе практически отсутствуют современные и оригинальные научные исследования и материалы, касающиеся данной патологии у детей, что не позволяет в должной мере модернизировать подходы к диагностике и лечению таких пациентов.

В целом, сужения воздухопроводящих путей можно разделить на 2 типа: статические (стенозы) и динамические (трахеобронхомаляция). Оба типа характеризуются ухудшением проводимости воздуха, диспноэ, экспираторным стридорозным дыханием, экспираторными хрипами (при динамическом типе), цианозом, а также снижением мукоцилиарного клиренса, что приводит к увеличению частоты инфекций у этих пациентов (более частые и длительные ОРИ, бронхиты, пневмонии).  В ходе жизни у пациентов отмечается сниженная толерантность к физическим нагрузкам, развитие бронхоэктатической болезни (у 26% детей к 8 годам), постоянные гипоксические эпизоды вплоть до летального исхода. Выделяют первичные (или врожденные) сужения - изолированные поражения, связанные с генетическими дефектами, дисорганизацией соединительной ткани и вторичные (или приобретенные), возникающие в результате сосудистых мальформаций и ВПС, постинтубационных осложнений, трахеостомий, сдавлений извне и, возможно, хронического воспаления.

Встречаемость маляции (динамический тип) в США составляет в среднем 1:1500-2500 новорожденных, состояние часто (80%) сочетается с атрезией пищевода/трахеобронхиальным свищом, БЛД и ВПС, и имеет тенденцию к ухудшению в первые 6 месяцев жизни. Характерной морфологической особенностью трахеомаляции является изменение соотношения между мышечной и хрящевой частью трахеи (в норме 4-5:1, при маляции 2:1), а также потеря подковообразной формы трахеи с деформациями хряща (в форме буквы "С", буквы"U" или в форме "лука").

Особенно большой проблемой в понимании патологии является отсутствие стандартизированной классификационной системы. В качестве классификационных критериев в настоящее время используются следующие (Бостонская детская клиника): анатомический уровень сужения, степень сужения (0%, 25%, 50%, 75%, 100%), характер (коллапс передней стенки, коллапс задней стенки, комбинированное поражение), форма деформации хряща (при маляции).

Рис. 1. Анатомический уровень сужения

Рис. 2. Степень сужения, в процентах от долженствующего размера возрастного просвета трахеи

Рис. 3. Характер сужения (А –нормальный просвет трахеи, В - коллапс передней стенки, С - коллапс задней стенки, D - комбинированное поражение)

Основными методами в диагностике СТиБ являются бронхоскопия и аппаратные методы (различные варианты КТ и МРТ-исследований). Актуальным вопросом является определение четких показаний к проведению этих процедур и внедрение их клиническую практику.

При выборе тактики лечения пациентов с врожденными СТиБ, ключевую роль играют локализация сужения, его характер, протяженность и степень, наличие других сопутствующих врожденных аномалий, а также материально-техническая обеспеченность УЗ, теоретическая осведомленность и опыт медперсонала в лечении этой патологии. СТиБ – серьезная проблема торакальной хирургии, требующая мультидисциплинарного подхода в ее решении, привлечения специалистов из области оториноларингологии, пульмонологии, кардиологиии и др.. В целом, существуют 3 отдельные группы методов, позволяющие с различной степенью успеха корригировать существующие СТиБ.

1. Консервативные. Несмотря на то, что многие дети со СТиБ нуждаются в как можно более ранней помощи, существующая на сегодняшний день опасность постоперационных осложнений и высокие риски летальности, а также ряд технических сложностей, останавливают хирургов от необдуманных открытых операций на трахее и бронхах [1,2]. Исследования показывают, что эффективность консервативного лечения (антирефлюксные препараты, респираторная физиотерапия, антибиотики, увлажненный воздух), может быть достаточно высокой, особенно для групп детей с небольшой протяженностью и выраженностью стеноза [1]. В работе Ченга (с соавт.) [2] представлены данные о том, что у 56% наблюдаемых ими на протяжении 9,9 лет детей c врожденными стенозами трахеи, диаметр просвета трахеи восстановился до нормальных значений в среднем к 9 годам жизни. 

2. Эндоскопические. К эндоскопической группе методов относятся механическая дилятация (стентирование и бужирование/баллоная дилятация), крио- и фотодеструкция, а также электро- и аргоноплазменная коагуляция.

Эндоскопические методы являются первой линией в лечении простых неосложненных стенозов [3,4], особенно в том случае, когда невозможно провести полноценное оперативное вмешательство, а консервативная тактика неэффективна. В случае тяжелых стенозов такие техники позволяют облегчить симптомы обструкции [5], позволяя подготовить пациента к хирургической коррекции, а также рассматриваются как основной вид паллиативной помощи.

Однако, несмотря на немедленный результат дилятации и бужирования, эффект от этих методов, как правило, непродолжительный, так как травмирование слизистой оболочки ведет к повторному развитию грануляций и рестенозированию. Диатермокоагуляция же, в свою очередь, наносит большой урон окружающим тканям, может осложниться кровотечением и перфорацией стенки органа.

Cтентирование в педиатрической практике как метод выглядит достаточно неоднозначно: одними авторами рекомендуется лишь при наличии совершенно четких показаний, при отсутствии хирургических альтернатив и неэффективности консервативной терапии [6, 7], другими же рассматривается как безопасный и эффективный самостоятельный терапевтический вариант [8, 9]. В целом, наиболее рациональным считаем мнение, что к применению данного методана данном этапе следует подходить индивидуально, при этом учитывая возможности клиники и медперсонала [10]. Стоит так же заметить, что с появлением новых материалов, развитием 3D-печати и все более широким внедрением биодеградируемых стентов (в т.ч. митомицин С-элюирующих), использование стентирования в практике может стать более привлекательным [11].

3. Хирургические. Радикальное хирургическое вмешательство рассматривается как эффективный метод при устранении выраженных и протяженных сужений, а также при плохих результатах от других способов лечения [12]. К техникам хирургической коррекции относятся: циркулярная резекция трахеи с анастомозом «конец-в-конец», трахеопластика с использованием реберного хряща, трахеопластика с использованием перикарда, «скользящая» трахеопластика, трахеопексия при маляции, а также аутопластика трахеи. Методом выбора при лечении протяженных (long-segment) стенозов по мнению ряда авторов является “скользящая» трахеопластика [13, 14], имеющая в целом относительно низкие показатели летальности.

Хирургическая тактика доступна только в случае отсутствия других тяжелых сочетанных пороков развития, так как их наличие делает сомнительным положительный результат от вмешательства. У таких детей особенно высока вероятность развития послеоперационных осложнений: местных (анастомозиты, рестенозирование по линии анастомоза, нагноение раны) и общих (вплоть до сепсиса и абсцессов мозга).

Цель. Проанализировать современные консервативные и оперативные методы коррекции врожденных стенозов трахеи и бронхов у детей. Провести анализ методов лечения пациентов со стенозами трахеи в условиях РНПЦ детской хирургии. 

Материал и методы

Аналитический метод: проведен обзор актуальной литературы по проблеме врожденных СТиБ.

Выполнен ретроспективный анализ историй болезней 11 пациентов (10 мальчиков и 1 девочка) с основными диагнозами «стеноз трахеи» и «стеноз бронхов», находившихся под наблюдением в РНПЦ ДХ с января 2013 по январь 2017 года. Возраст пациентов варьировал от 4 месяцев до 10 лет со средним значением n=41±38  месяцев.

Результаты

Четверым из 11 детей (n=36%) в условиях стационара была произведена лазерная реканализация стриктуры трахеи (излучатель ND:YAG L=1064 нм., Р=15 Вт).Двум детям (n=18%) была  произведена лазерная реканализация стриктуры трахеи (излучатель ND:YAG L=1064 нм., Р=15 Вт) при поддержке консервативной терапии (дексаметазон, беродуал, фликстадил, сальбутамол). Еще один (n=20%) получал консервативную терапию (пульмовент, фликсатид, дексаметазон, беродуал)  в сочетании с  бужированием по бронхоскопу. Одному ребенку (n=20%) было произведено временное стентирование эндотрахеальной трубкой под контролем бронхоскопии. Также при лечении одного стеноза трахеи (n=9%) использовали метод баллонной дилятации с последующей установкой коронарного стента (Шопен БАЛТОН 4,5х12 мм).  Пациентов со стенозами главных бронхов лечили 2 способами: балонная дилятация стеноза (n=9%, стеноз бронха сочетан со стенозом трахеи) и установкой стента Racer 6x12 мм (n=9%)

На базе РНПЦ детской хирургии при лечении пациентов со стенозами трахеи и бронхов не применялось радикальных хирургических методов коррекции, при лечении большинства детей (n=82%) были использованы исключительно эндоскопические тактики, два ребенка (n=18%) получали комбинированное лечение (консервативное+эндоскопическое).

Обсуждение

Стенозы трахеи и бронхов представляют собой актуальную проблему для современной детской хирургии. Выбор метода лечения при данной патологии должен осуществляться в зависимости от локализации, степени выраженности и протяженности стеноза при индивидуальном подходе к состоянию каждого пациента.

В результате изучения различных литературных источников можно сделать вывод о том, что лечение врожденных СТиБ может быть проведено тремя различными группами способов. Первой линией в лечении простых неосложненных стенозов является консервативная терапия, при ее неэффективности и/или наличии стеноза умеренной выраженности и протяженности применяются эндоскопические методы коррекции. В случае сложных стенозов и наличия выраженных изменений в стенке органа должна быть применена хирургическая тактика.

Заключение

К сожалению, на данный момент в Беларуси не существует национальных клинических протоколов по диагностике и лечению детей с врожденнымиСТиБ, что  крайне усложняет систематизацию подходов к их терапии и приводит к чрезмерной индивидуализации лечения.Эти факты обуславливают  острую необходимость в разработке и внедрении таких рекомендаций.

 Целый ряд методических вопросов, связанных с хирургической техникой и ведением больных в послеоперационном периоде, все еще остается не до конца изученным в среде белорусских детских хирургов, что является камнем преткновения в вопросе более широкого внедрения радикальных методов лечения СТиБ.

 



Список литературы:

  1. Allen S. Ho, Peter J. Koltai. Pediatric Tracheal Stenosis.OtolaryngolClin N Am 41 (2008) 999–1021.
  2. Cheng Wei, Manson David, Forte Victor [et al]. The role of conservative management in congenital tracheal stenosis: an evidence-based long-term follow-up study. J PediatrSurg 2006; 41(7):1203–7.
  3. Brichet A, Verkindre C, Dupont J, Carlier ML, Darras J, Wurtz A, Ramon P, Marquette CH. Multidisciplinary approach to management of postintubation tracheal stenoses. EurRespir J 1999; 13:888—93.
  4. G. Galluccio, G. Lucantoni, P. Battistoni[et al]. Interventional endoscopy in the management of benign tracheal stenoses: definitive treatment at long-term follow-up. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 35 (2009) 429—434.
  5. Lo CP, Hsu AA, Eng P. Endobronchial stenting in patients requiring mechanical ventilation for major airway obstruction. Ann Acad Med Singapore2000;29:66–70.
  6. T. Nicolai. Airway Stents in Children.PediatrPulmonol. 2008; 43:330–344.
  7. Armin Ernst, David Feller-Kopman, Heinrich D. Becker, and Atul C. Mehta. Central Airway Obstruction.Am J RespirCrit Care Med Vol 169. pp 1278–1297, 2004.
  8. XuanXu, Hui Ding, Xicheng Liu, Bin Zhu, ZhichunFeng.Emergency management for congenital tracheal stenosis with endoluminal stenting in pediatric intensive care units.TherAdvRespir Dis, 2016.
  9. JiHoon Shin, Soo-Jong Hong, Ho-Young Song[et al].Placement of Covered Retrievable Expandable Metallic Stents for Pediatric Tracheobronchial Obstruction. J VascIntervRadiol 2006;17:309 –317.
  10. Paola Serio, ValentinaFainardi, Roberto Leone[et al]. Tracheobronchial obstruction: follow-up study of 100 children treated with airway stenting. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 45 (2014) e100–e109.
  11. G. H. Zhu, Anthony H. C. Ng, Subbu S. Venkatraman[et al]. A Novel Bioabsorbable Drug-Eluting Tracheal Stent. Laryngoscope,121:2234–2239, 2011.
  12. Reza Bagheri, MohammadrezaMajidi, EhsanKhadivi, AlirezaSharifian attar and AzadehTabari.Outcome of surgical treatment for proximal long segment post intubation tracheal stenosis.Journal of Cardiothoracic Surgery 20138:35.
  13. J.L. Antón-Pacheco, Juan V. Comas, Carmen Luna[et al]. Treatment strategies in the management of severe complications following slide tracheoplasty in children. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery (2014) 1–6.
  14. Masatsugu Terada, Kentaro Hotoda, Miki Toma, Seiichi Hirobe, Shoichiro Kamagata.Surgical management of congenital tracheal stenosis. Gen ThoracCardiovascSurg (2009) 57:175–183.

 

Комментарии:

Фамилия Имя Отчество:
Комментарий: