» ГЛАВНАЯ > К содержанию номера
 » Все публикации автора

Журнал научных публикаций
«Наука через призму времени»

Апрель, 2018 / Международный научный журнал
«Наука через призму времени» №4 (13) 2018

Автор: Панкратов Артем Владимирович, Студент
Рубрика: Медицинские науки
Название статьи: Интенсивная терапия пациентов с ВИЧ - ассоциированным туберкулезом

Статья просмотрена: 654 раз
Дата публикации: 12.04.2018

УДК 616.24

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Глушанина Анна Сергеевна

Тихоновец Виктория Витальевна

Панкратов Артем Владимирович

Занько Екатерина Владимировна

Климко Ульяна Владимировна

студенты V курса лечебного факультета

Белорусский государственный медицинский университет, Республика Беларусь, г.Минск

 

Аннотация. Растущая распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) представляет собой глобальную проблему  здравоохранения. Последние 15 лет доля МЛУ-ТБ неуклонно возрастает. МЛУ-ТБ очень распространен среди больных туберкулезом на всей территории Беларуси. Во многих случаях МЛУ-ТБ сопровождался ВИЧ-инфекцией.

Ключевые слова: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), ко-инфекция, ВИЧ-ассоциированный туберкулез.

 

Актуальность. В эпидемиологической картине Республики Беларусь наблюдаются две неблагоприятные тенденции: нарастание туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и рост ВИЧ-ассоциированного туберкулеза (ВИЧ/ТБ). В 2015 году в 33,8% новых случаев туберкулеза и в 66,2% случаях ранее леченого туберкулеза выявлялась множественная лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза. Из всех 3119 случаев туберкулеза, зарегистрированных в 2015 году, 236 составили случаи ВИЧ/ТБ. По данным республиканского туберкулезного надзора за 2009-2010 год, множественная лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза была установлена в 51% новых случаев и в 100% случаев ранее леченого ВИЧ/ТБ.

Проблема ВИЧ/ТБ в пенитенциарных учреждениях республики приобретает особую актуальность, начиная с 2000 года. Так, заболеваемость туберкулёзом ВИЧ-инфицированных осуждённых в 1999 году составляла 523,5 на 100 тысяч населения, что было в 2,7 раза ниже показателя заболеваемости туберкулезом всего спецконтингента. С 2001 год резко возросла численность ВИЧ-инфицированных в пенитенциарных учреждениях, а показатель заболеваемости туберкулезом увеличился почти втрое и составил уже 1520,0, что в 1,3 раза превышал аналогичный показатель среди всех осужденных. На протяжении всего анализируемого периода отмечается ежегодное снижение показателя заболеваемости туберкулезом в пенитенциарных учреждениях, что соответствует улучшению эпидситуации по данной инфекции в целом по республике. За 14 лет показатель заболеваемости туберкулезом спецконтингента снизился на 82,3%, и за последние годы составил в среднем 209,2 на 100 тыс. спецконтингента, хотя темпы снижения его замедлились. Среди ВИЧ-инфицированных показатель заболеваемости туберкулезом за указанный период увеличился на 56,3% и в среднем составляет 1061,5 на 100 тыс. спецконтингента, не имеет тенденции к снижению и в 5 раза превышает аналогичный показатель среди всех заключенных [1].

Туберкулези ВИЧ-инфекция: взаимное влияние.

Влияние ВИЧ-инфекции на развитие активного туберкулеза. ВИЧ-инфекция способствует переходу инфекции, вызванной Mycobacterium tuberculosis, в активный туберкулез как у лиц, инфицированных недавно, так и у лиц с латентной инфекцией. Несомненно, ВИЧ-инфекция является наиболее серьезным из известных факторов риска активации латентной инфекции, вызванной M. tuberculosis. Для ВИЧ-инфицированных лиц с коинфекцией M. tuberculosis риск развития активного ТБ составляет 5—10% в год, тогда как для людей, не инфицированных ВИЧ, риск равен 5—10% на протяжении всей жизни. Совершенно очевидно, что такое различие обусловлено иммунодефицитом, вызванным ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-инфекция также повышает частоту рецидивов туберкулеза, которая может быть связана с эндогенной реактивацией или с экзогенной реинфекцией.

Влияние ВИЧ-инфекции на передачу туберкулеза. Туберкулез является одной из самых распространенных оппортунистических инфекций  у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно в регионах с его высокой распространенностью. ВИЧ-инфекция резко повышает число больных туберкулезом, что, в свою очередь, повышает риск заражения туберкулезом от членов семьи (наибольший риск передачи туберкулеза наблюдается при бытовых контактах в домашних хозяйствах, особенно это касается детей и ВИЧ-инфицированных партнеров) и в сообществах (рабочие места, школы, больницы). В больницах существует риск внутрибольничного распространения туберкулеза и заражения как пациентов (с ко-инфекцией ВИЧ и без нее), так и медицинского персонала. Кроме того, если пациенты не обеспечены эффективной и непрерывной противотуберкулезной терапией, это ведет к повышению распространения полирезистентного туберкулеза.

Влияние ВИЧ-инфекции на клинические проявления туберкулеза. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции уровень лимфоцитов CD4 падает примерно на 50—80/мкл в год, что неуклонно снижает способность иммунной системы сдерживать размножение и диссеминацию Mycobacterium tuberculosis в организме. Самой частой формой туберкулеза, особенно у взрослых, остается туберкулез легких, но его проявления в значительной степени зависят от степени иммунодефицита. Клиническая картина, результаты бактериологического исследования мокроты и данные рентгеноскопии легких часто отличаются на ранней (CD4 >350/мкл) и на поздней (200/мкл) стадии ВИЧ-инфекции. Клинические проявления туберкулеза на ранней стадии ВИЧ- инфекции сходны с проявлениями вторичного туберкулеза у не инфицированных ВИЧ пациентов, а именно: положительные результаты исследования мокроты (двукратное обнаружение в мазках кислотоустойчивых бактерий или сочетание положительного результата однократного исследования мокроты с характерными рентгенологическими изменениями), а также частое обнаружение каверн в легких. Клиническая картина туберкулеза на поздней стадии ВИЧ-инфекции, напротив, больше напоминает первичный туберкулез: характерно отсутствие микобактерий в мокроте, а при рентгеноскопии чаще всего обнаруживаются инфильтративные изменения, а не каверны. При тяжелом иммунодефиците частота внелегочного туберкулеза повышается как у взрослых, так и у детей. Диссеминированный туберкулез трудно диагностировать, поэтому при этой форме ТБ нередки диагностические ошибки и посмертное выявление.

Влияние туберкулеза на заболеваемость и смертность при ВИЧ-инфекции. Активный туберкулез сам по себе вызывает некоторое снижение иммунитета. В странах, где эпидемии туберкулеза и ВИЧ/СПИДа протекают независимо друг от друга, туберкулез не всегда является признаком тяжелого поражении иммунной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов. Это объясняется тем, что заражение туберкулезом может произойти до заражения ВИЧ-инфекцией или на ее ранних стадиях, то есть до развития тяжелого иммунодефицита. При активном туберкулезе у ВИЧ-инфицированных пациентов обычно наблюдается обострение иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией, что облегчает развитие других оппортунистических инфекций, в первую очередь, пневмоцистной пневмонии (возбудитель Pneumocystis jirovecii, бывшая P. carinii), кандидозного эзофагита и криптококкового менингита. Любая из этих инфекций может иметь летальный исход. В этих случаях туберкулез является косвенной причиной смерти. Кроме того, согласно многочисленным данным, туберкулез является непосредственной причиной смерти в среднем у 30% пациентов с ВИЧ/СПИДом. Это подчеркивает необходимость раннего выявления и лечения ТБ у всех ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно у пациентов с уровнем CD4, указывающим на тяжелый иммунодефицит [2].

Рис.1. Факторы риска развития МЛУ-ТБ [3].

Целью данной работы является анализ результатов интенсивной терапии пациентов с осложнениями ВИЧ/ТБ, госпитализированных в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Материалы и методы. В ходе работы проведен ретроспективный анализ интенсивной терапии пациентов с ВИЧ-ТБ, госпитализированных в отделение интенсивной терапии и реанимации по поводу ухудшения состояния в 2010-2017 году.

Результаты и их обсуждение. В исследование вошло 15 пациентов, в числе которых 10 мужчин и 5 женщин в возрасте 12-58 лет.

В шести случаях диагноз «туберкулез» был установлен впервые,  девять пациентов ранее принимали противотуберкулезную терапию. Только три пациента получали антиретровирусную терапию (АРТ) до госпитализации, однако приверженность к терапии была невысокой. Уровень CD-4 клеток на момент госпитализации пациентов был менее 50 μ/L у девяти пациентов, менее 100 μ/L – у пяти пациентов, более 400 μ/L – только у одного пациента.

Рис. 3. Уровень CD4-клеток в группе исследуемых пациентов.

Результаты оценки вирусной нагрузки на момент поступления в отделение интенсивной терапии и реанимации отсутствовали у шести пациентов. МЛУ-ТБ был установлен у двенадцати пациентов, и только в трех случаях микобактерия туберкулеза была чувствительна к основным противотуберкулезным лекарственным средствам. Вирусный гепатит С был выявлен у одиннадцати пациентов. Семь пациентов являлись внутривенными наркоманами и нуждались в опиоид-заместительной терапии. Причинами госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации явились:

§                    анемия тяжелой степени,

§                    нарушение сознания (впоследствии диагностирована лимфома головного мозга),

§                    острая дыхательная недостаточность,

§                    нарушения мозгового кровообращения,

§                    выраженная кахексия,

§                    печеночная недостаточность,

§                    почечная недостаточность ,

§                    тяжелое течение основного заболевания.

В результате интенсивной терапии восемь пациентов были переведены в профильные отделения с улучшением состояния, семь пациентов умерло. Количество дней, проведенных в отделение интенсивной терапии и реанимации, составило от 5 до 214-ти.

Выводы.  

1.                  Причины поступления пациентов с ВИЧ/ТБ в отделение интенсивной терапии и реанимации отличаются крайним разнообразием;

2.                  для ведения таких пациентов требуются совместные усилия специалистов различного профиля и длительные сроки интенсивной терапии;

3.                   пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии и реанимации по поводу осложнений ВИЧ-ТБ, отличает молодой возраст, крайне низкий уровень CD4-лимфоцитов, множественная лекарственная устойчивость выделяемой микобактерии туберкулеза.

 

Список литературы:

1. Гриневич, А. Ф. Динамика распространенности и клиническая характеристика ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в пенитенциарных учреждениях Республики Беларусь / А. Ф. Гриневич // Материалы международной нацчно-практической конференции «ВИЧ-ассоциированный туберкулез: эпидемиологические, клинические и социальные аспекты». – 2015. – С. 33-35.
2. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией». – Phoenix Design Aid A/S - Denmark. – 2006. – C. 7-9.
3. Skrahina, A. Multidrug-resistant tuberculosis in Belarus: the size of the problem and associated risk factors / A. Skrahina // Bulletin of the World Health Organization. – 2013. - № 91 (1). – P. 36-45.



Комментарии:

Фамилия Имя Отчество:
Комментарий: