Журнал научных публикаций
«Наука через призму времени»

Апрель, 2018 / Международный научный журнал
«Наука через призму времени» №4 (13) 2018

Автор: Глушанина Анна Сергеевна, студентка
Рубрика: Медицинские науки
Название статьи: Критерии лайта в дифференциальной диагностике транссудативного и экссудативного плеврального выпота

Статья просмотрена: 86 раз
Дата публикации: 12.04.2018

УДК 616.25

КРИТЕРИИ ЛАЙТА В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТРАНССУДАТИВНОГО И ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Глушанина Анна Сергеевна

Тихоновец Виктория Витальевна

Панкратов Артем Владимирович

Климко Ульяна Владимировна

студенты V курса лечебного факультета

Белорусский государственный медицинский университет, Республика Беларусь, г.Минск

 

Аннотация. Синдром плеврального выпота является распространенной проблемой в Беларуси. Золотым стандартом дифференциальной диагностики транссудативного и экссудативного плеврального выпота принято считать критерии Лайта. Однако в нашей практике для этой цели традиционно используется проба Ривальта. Цель исследования: доказать преимущество использования критериев Лайта относительно пробы Ривальта.

Ключевые слова: плевральный выпот, дифференциальная диагностика, критерии Лайта, проба Ривальта.

 

Введение. Широкий круг заболеваний, обусловленных наличием патологии легких, плевры, внелегочной патологии, сопровождается синдромом плеврального выпота. Плевральный выпот принято классифицировать как транссудат и экссудат, что помогает в определении причины его появления. Важным принципом дифференциальной диагностики является подбор методов с наименьшей инвазивностью, поскольку в числе возможных причин выпота может быть злокачественная мезотелиома, при которой в 40% случаев аспирационная биопсия стимулирует распространение опухоли. Грамотный выбор методов диагностики с минимальным использованием инвазивных методик и максимальной быстротой исполнения, позволит своевременно установить причину выпота и подобрать адекватное лечение.                   

            Как уже указывалось выше, плевральный выпот традиционно подразделяется на транссудат и экссудат. Транссудат имеет место, когда гидростатический баланс, влияющий на образование и абсорбцию плевральной жидкости, меняется в сторону накопления жидкости в плевральной полости. Транссудат характеризуется содержанием общего белка менее 30 г/л, т. е. в случае транссудата проницаемость  капилляров для белка остается нормальной. Среди причин образования плевральных транссудатов имеют место:

·                    левожелудочковая недостаточность,

·                    цирроз печени,

·                    гипоальбуминемия,

·                    перитонеальный диализ,

·                    гипотиреоз,

·                    нефротический синдром,

·                    митральный стеноз,

·                    тромбоэмболия легочной артерии,

·                    констриктивный перикардит,

·                    уриноторакс,

·                    сдавление верхней полой вены,

·                    гиперстимуляция яичников,

·                    синдром Мейгса.

Экссудат появляется, когда повреждается поверхность плевры и/или нарушается проницаемость местных капилляров. Содержание общего белка экссудата составляет более 30 г/л. Кроме того, к причинам экссудативного выпота относятся:

·                    злокачественные заболевания,

·                    парапневмонический выпот,

·                    инфаркт легкого,

·                    ревматоидный артрит,

·                    аутоимунные заболевания,

·                    доброкачественный выпот при асбестозе,

·                    панкреатит,

·                    постинфарктный синдром,

·                    лекарственные препараты,

·                    грибковые инфекции.

Многие  лекарственные препараты, в числе которых амиодарон, нитрофурантоин, фенитоин, метотрексат, карбамазепин, прокаинамид, пеницилламин, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, циклоспорин, бромокриптин, могут являться причинами экссудата.

Целью данного исследования является обоснование рациональности использования критериев Лайта как основного метода диагностики плеврального выпота.

Материалы и методы. В рамках исследования  проведен ретроспективный анализ историй болезни 30 пациентов с плевральным выпотом; из них 12 страдали хронической сердечной недостаточностью, 18 – экссудативным плевритом парапневмонической и туберкулезной этиологии. Имеющиеся данные лабораторных исследований - общий анализ плевральной жидкости, общий анализ крови, биохимическое исследование сыворотки крови - были сопоставлены с критериями Лайта, на основе чего делалось заключение о характере выпота. Полученные результаты сравнивали с имеющимися данными оценки выпота с помощью пробы Ривальта.

Анализ плевральной жидкости. После аспирации плевральной жидкости следует оценить ее внешний вид и запах, некоторые характеристики которых позволят установить или сделать предположение о конкретном заболевании: например, при наличии частиц пищи в плевральном выпоте можно предположить разрыв пищевода, молочный цвет полученной жидкости позволяет заподозрить хилоторакс/ псевдохилоторакс.

Цитологическое исследование плевральной жидкости направлено в первую очередь на выявление злокачественных клеток. Если таковые не обнаружены, следует произвести подсчет клеток плевральной жидкости.

 Преобладание нейтрофилов свидетельствует об остром воспалении плевры – экссудативном плеврите. При наличии инфильтрации в легочной ткани можно думать о пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии или раке бронха. Для уточнения диагноза таким пациентам рекомендуют выполнить бронхоскопию с трансбронхиальной биопсией для выявления злокачественного процесса, а при отсутствии онкологической патологии – произвести перфузионное сканирование легких, КТ, МРТ легких или ангиопульмонографию с целью выявления тромбоэмболии легочной артерии и инфарктной пневмонии. При отсутствии в легочной ткани инфильтратов следует исключать первичную опухоль плевры, асбестоз, острый воспалительный процесс в поддиафрагмальном пространсве или туберкулезный плеврит. Таким пациентам следует провести КТ и УЗИ брюшной полости, а при их отрицательных результатах – торакоскопию и биопсию плевры.

Преобладание у пациента мононуклеарных клеток свидетельствует о хроническом процессе (чаще всего опухоль или туберкулез), для диагностики может потребоваться торакоскопия и биопсия плевры. Необходимо также исключать подострое или хроническое течение тромбоэмболии легочной артерии, лекарственные поражения плевры, коллагенозы (прежде всего системную красную волчанку), грибковые и паразитарные заболевания. У пациентов, перенесших незадолго до появления плеврального выпота инфаркт миокарда или операцию на сердце, выпот может иметь аутоиммунный характер, будучи одним из проявлений синдрома Дресслера.

Бактериологическое исследование плевральной жидкости имеет значение при гнойном плеврите для определения тактики антибиотикотерапии. В выявлении туберкулезного плеврита он играет не столь важную роль, так как даже при наличии туберкулезной инфекции результаты посева плевральной жидкости часто бывают отрицательными. Грибковая инфекция плевральной полости может наблюдаться после пульмонэктомии или резекции легкого (аспергиллез) или при первичном инфицировании легких (кокцидиоидоз, криптококкоз, актиномикоз), [1, с. 5].

Для дифференциальной диагностики характера плевральной жидкости (выявление транссудата и экссудата) используют классический способ (при нормальном значении сывороточного белка) – измерение концентрации белка в плевральной жидкости: экссудат содержит более 30 г/л белка, транссудат – менее 30 г/л белка. К  сожалению, плевральная жидкость часто имеет концентрацию белка, близкую к 30 г/л, что затрудняет дифференциальную диагностику. Неоднозначность данного метода оценки вынуждает к поиску новых критериев для дифференциальной диагностики плеврального выпота.

Белок плевральной жидкости и лактатдегидрогеназа – два компонента плевральной жидкости, которые, имея большой удельный вес в экссудате, могли бы стать диагностически значимыми показателями при определении природы плеврального выпота.

 Учитывая то, что при патологических состояниях легких, внелегочных патологиях причин для образования экссудата значительно больше (транссудат имеет место в ограниченном числе случаев). Кроме того, часто именно экссудат является единственным признаком некоторых патологических состояний легких и плевры, которые важно диагностировать на ранних этапах и не допустить их прогрессирования (злокачественный плевральный выпот, туберкулезный выпот), поиск новых методов дифференциальной диагностики направлен именно на выявление экссудата. Поэтому пограничные значения показателей анализа плевральной жидкости подбирались по принципу высокой чувствительности к экссудату.

В нашей стране для дифференциальной диагностики плеврального выпота используется проба Ривальта. Однако низкая специфичность метода (65,5%), а также его довольно низкая чувствительность (91,3%) позволяют сделать вывод о малой диагностической ценности данного метода.

Правило Лайта является наиболее часто используемым методом диагностики экссудата, который включает следующие показатели: ЛДГ плевральной жидкости >67% верхней границы сывороточной нормы, соотношение белка плевральной жидкости и сывороточного  белка >0,5,  соотношение ЛДГ плевральной жидкости и сывороточного >0,6. Плевральная жидкость является экссудатом, если присутствует один или более из перечисленных критериев.

Результаты и их обсуждение. В ходе работы данные лабораторных исследований отобранных пациентов сопоставлялись с критериями Лайта. В результате были получены следующие данные: для пациентов с плевральным выпотом туберкулезной этиологии отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости к активности ЛДГ в сыворотке – 1,28 (382/298Ед/л); уровень ЛДГ в плевральной жидкости (382Ед/л)>166,3Ед/л  (2/3 верхней границы нормы в сыворотке крови); отношение белка в плевральной жидкости к белку в сыворотке – 0,72 ±0,11 (5,1±1,3/7,0±1,0 г/дл).

Для плеврального выпота парапневмотической этиологии характерно: отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости к активности ЛДГ в сыворотке - 1,06 (474/436 Ед/л); уровень ЛДГ в плевральной жидкости (474Ед/л) >166,3Ед/л  (2/3 верхней границы нормы в сыворотке крови); отношение белка в плевральной жидкости к белку в сыворотке - 0,49±0,32  (3,6±2,2/6,7±1,1г/дл).

Для пациентов, страдающих ХСН были получены следующие данные:  отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости к активности ЛДГ в сыворотке - 0,47 (183/390 Ед/л);  уровень ЛДГ в плевральной жидкости (183 Ед/л) >166,3Ед/л  (2/3 верхней границы нормы в сыворотке крови); отношение белка в плевральной жидкости к белку в сыворотке - 0,49 ± 0,21 (3,3±1,8/6,7±1,1  г/дл).

 

Патология

 

ХСН

Парапневмоническая патология

 

Туберкулез

 

Отношение ЛДГ ПЖ/С>0,6

ЛДГ ПЖ>166,3Ед/л

Отношение белок ПЖ/С>0,5

Отношение ЛДГ ПЖ/С>0,6

ЛДГ ПЖ   >166,3Ед/л

Отношение белок ПЖ/С>0,5

Отношение ЛДГ ПЖ/С>0,6

ЛДГ ПЖ>166,3Ед/л

Отношение белок ПЖ/С>0,5

 

0,58

(-)

148Ед/л  (-)

0,49

(-)

1,49

(+)

474Ед/л(+)

0,49

(-)

1,09

(+)

382Ед/л(+)

0,5

(-)

Оценка по критериям Лайта

Транссудат

Экссудат (выполняются 2 критерия)

Экссудат (выполняются 3 критерия)

Оценка по пробе Ривальта

 

Транссудат

 

 

Транссудат

 

 

Экссудат

 

Рис.1. Сравнительная характеристика результатов дифференциальной диагностики плеврального выпота, полученных с использованием пробы Ривальта и критериев Лайта.

Вывод. В ходе проведенного исследования было доказано, что при наличии плеврального выпота у пациента в большинстве случаев для дифференциальной диагностики транссудата и экссудата критерии Лайта являются наиболее точными показателями, что позволяет рекомендовать данный метод для использования на программном уровне.

 



Список литературы:

  1. Овчинников, А. А. Диагностика и дифференциальная диагностика плеврального выпота / А. А. Овчинников // Пульмонология и аллергология. – 2006. - №3. – С. 2-9.
  2. Heffner J.E. Evaluating diagnostic tests in the pleural space. Differentiating transudates from exudates as a model. Clin Chest Med, 1998. - 19:277–293.
  3. Textbook of Pleural Diseases. – 3th ed. / Ed. by Richard W. Light, Y. C. Gary Lee. – Boca Raton: Taylor and Francis Group, 2016. – 633 p.
  4. Vives M., Porcel J.M., Vicente de Vera M., Ribelles E., Rubio M. A study of Light's criteria and possible modifications for distinguishing exudative from transudative pleural effusions. Clin Chest Med, 1996. - 109:1503-7.


Комментарии:

Фамилия Имя Отчество:
Комментарий: