» ГЛАВНАЯ > К содержанию номера
 » Все публикации автора

Журнал научных публикаций
«Наука через призму времени»

Май, 2018 / Международный научный журнал
«Наука через призму времени» №5 (14) 2018

Автор: Панкратов Артем Владимирович, Студент
Рубрика: Медицинские науки
Название статьи: Асфиксия от закрытия дыхательных путей твердыми инородными телами

Статья просмотрена: 1255 раз
Дата публикации: 24.04.2018

УДК 616-091.1

АСФИКСИЯ ОТ ЗАКРЫТИЯ

ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ТВЕРДЫМИ ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ

Занько Екатерина Владимировна

студентка V курса лечебного факультета

Глушанина Анна Сергеевна

студентка V курса лечебного факультета

Тихоновец Виктория Витальевна

студентка V курса лечебного факультета

Панкратов Артем Владимирович

студент V курса лечебного факультета

Белорусский государственный медицинский университет, Республика Беларусь, г. Минск

 

Аннотация. В статье представлены результаты ретроспективного исследования 35 случаев обтурационной асфиксии от закрытия дыхательных путей твердыми инородными телами у взрослых с летальным исходом по материалам отдела общих экспертиз № 2 Управления Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь по г. Минску за 2012-2016 гг. Изучены виды инородных тел, частота их встречаемости, возрастно-половая структура пострадавших. Рассмотрены обстоятельства наступления летального исхода, особенности танатогенеза и основные принципы судебно-медицинской диагностики данного вида асфиксии. Обсуждены факторы риска и пути профилактики обтурации дыхательных путей.

Ключевые слова: обтурационная асфиксия, инородные тела, закрытие дыхательных путей, судебно-медицинская диагностика.

 

Механическая асфиксия — это вызванное механическими причинами нарушение внешнего дыхания, приводящее к затруднению или полному прекращению поступления в организм кислорода и накоплению в нем углекислоты.

 Порой механическая асфиксия диагностируется при заболеваниях, приводящих к патологии дыхательного центра, дыхательных мышц и этим способствуют закрытию дыхательных путей. Она может наступить и в результате воздействия токсических веществ (токсическая асфиксия), внешних механических факторов (механическая асфиксия) [4].

 В судебно-медицинской практике чаще встречается механическая асфиксия, рассматриваемая как острая форма респираторной гипоксии.

 

Эта проблема в настоящее время остается актуальной не только для судебных медиков, но и для таких специалистов как педиатров, оториноларингологов,терапевтов, стоматологов, торакальных хирургов, пульмонологов. И вызваноэто тем, что ИТ проникают в дыхательные пути всегда внезапно и из-за угрозы развития асфиксии несут большую опасность для жизни.

Целью данного исследования явилось изучение частоты, структуры, факторов риска и

особенностей судебно-медицинской диагностики обтурационной асфиксии у взрослых в случаях закрытия дыхательных путей твердыми ИТ.

Материалы и методы

 Материалами для исследования послужили журналы регистрации, заключения экспертов (данные судебно-гистологических и судебно-химических экспертиз) отдела общих экспертиз № 2 Управления Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь по г. Минску за 2012-2016 гг. Метод – статистически-аналитический.

 Для обобщения материала разработан формализованный бланк, который позволил детально проанализировать результаты наружного и внутреннего исследования, а также оценить данные судебно-гистологических и судебно-химических экспертиз.

Результаты и обсуждение

Наблюдение охватывает период времени с 2012 по 2016гг., в течение которого в отделе общих экспертиз № 2 Управления Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь по г. Минску проведено 6473 судебно-медицинских вскрытий. Среди них было зарегистрировано 35 случаев летальных исходов у взрослых от закрытия дыхательных путей твердыми ИТ. (Табл.1).

Всего в г. Минске за данный период было зафиксировано 247 случаев смерти от различных видов асфиксии: от странгуляционной – погибли 165 человек (66,8%), обтурационной – 79 (32,0%) и от комрессионной – 3 (1,2%).

Была изучена доля случаев смерти от закрытия дыхательных путей ИТ. Она составила в 2012 г. 0,1%. Отмечается ее увеличение в последующие годы: 0,7% - в 2013г., 0,9% - в 2014г., а в 2015 и в 2016 гг. наблюдается динамическое снижение доли – 0,6% и 0,4% соответственно. Выявленная положительная тенденция снижения доли данного вида асфиксии, возможно, связана с повышением доступности и качества оказания неотложной пециализированной медицинской помощи, а также с усовершенствованием системы профилактических мероприятий.

Таблица 1. Доля случаев смерти от закрытия дыхательных путей инородными телами среди судебно- медицинских вскрытий в отделе общих экспертиз № 2 Управления Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь по г. Минску 2012-2016 гг.

Проанализировав структуру данной группы умерших по полу, выяснено, что больше всего это были мужчины – 33 (94,3%) человека. Лица мужского пола превалировали в каждой возрастной группе наблюдения. Поскольку эта причина смерти зачастую сочетается с алкогольным опьянением, возможно, эта закономерность обусловлена более частым злоупотреблением алкоголем среди мужчин. Возрастной диапазон пострадавших был достаточно широк: он колебался от 32 до 88 лет (Рис. 1).

Средний возраст умерших – 57,23 ± 10,99 года. До 30 лет случаев обтурационной асфиксии не встречалось.

Рисунок 1. Распределение наблюдений по возрасту

Наибольшее число случаев обтурационной асфиксии наблюдалось в возрастных группах 51-60 лет (13 наблюдения, 37,1%) и 61-70 лет (10 наблюдения, 28,6%).

Огромное значение имеют обстоятельства, при которых возникает данный вид асфиксии и факторы, влияющие на её развитие.Так, Kernbaсh M., 1958; Bunker P. G., 1962уделили особое внимание стоматологическому статусу. В. П. Неболюбов (1893)изучал влияние предшествующих заболеваний, дефекта зубных рядов. R. K. Haugen, F. Gauderdale (1963)рассматривали влияние таких факторов, как острая алкогольная интоксикация, плохие зубы и неправильное поведение за столом. П. Г. Лепнёв (1956)изучал обстоятельства возникновения обтурации. Г. А. Ботезату (1989) охарактеризовал влияние возрастных изменений на развитие данного вида асфиксии.

Закрытие дыхательных путей ИТ, как правило, происходит неумышленно (т.н. несчастный случай).Так, мы выяснили, что 20 (57,1%) смертельных случаев произошло без очевидцев: у18 (51,4%) человек смерть наступила дома, по одному (2,9%) случаю – налестничной площадке и в подъезде дома. У 3 (8,6%) погибших смерть наступила дома и в присутствии других лиц. В 12 (34,3%) случаях изучить обстоятельства наступления асфиксии не представилось возможным.

Как показывает экспертная практика,ведущая роль в судебно-медицинской диагностике любого конкретного вида обтурационной асфиксии принадлежит обнаружению ИТ в просвете дыхательных путей [2, 4]. Таким образом, были изучены виды ИТ в дыхательных путях и их связь с полом и возрастом пострадавших (таблица 2).

Таблица 2. Распределение пострадавших по виду инородных тел, полу и возрасту (в годах).

 Обнаруживаемые при вскрытии ИТ в случаях смерти от обтурации очень разнообразны. По своей характеристике они разделяются на экзогенные и эндогенные.

 Необходимо отметить, что инородные тела, которые были обнаружены у всех умерших от обтурационной асфиксии, имели экзогенную природу. Наиболее частым видом инородного тела были тела животного происхождения (куски пищи).При изучении их структуры выявлено, что чаще всего это куски мяса - 29 (82,9%) случаев, реже - сала – 2 (5,7%) случаев. Еще реже отмечалась обтурация колбасными изделиями - 1 (2,9%). Твердых ИТ растительного происхождения было намного меньше – 3 (8,6%) случаев. В их структуре были долька апельсина, капустный лист и кусок банана.Обтурация ИТ неорганического происхождения отмечена не была.

Для анализа возможных патофизиологических механизмов наступления смерти помимо вида ИТ важным является его размер и уровень расположения в дыхательных путях [3].

Закрытие просвета дыхательных путей происходит вследствие проглатывания больших кусков пищи (жилистого, плотного мяса, больших кусков колбасы), застрявших у входа в гортань, иногдав пищеводе, ущемляясь концом своим в голосовой щели.

 Максимальный размер найденного ИТ составлял 14х 5х3см (кусок мяса), который полностью закрыл вход в гортань. В 30 (85,7%) случаях ИТ закрывали вход в гортань, спускаясь к голосовым складкам.В 4 (11,4%) случаях ИТ находилось в верхней или средней трети трахеи.И 1 (2,9%) случай – сразу 3 ИТ (куски мяса) находились в нижней трети трахеи и крупных бронхах (правом и левом), причём самый большой кусок находился в правом бронхе.

С точки зрения анализа механизма наступления смерти следует подчеркнуть, что она наступала как при полном закрытии просвета дыхательных путей, так и при частичном.

При судебно-медицинской диагностике быстро наступившей смерти от острой асфиксии большое значение имеет обнаружение определенных макроскопических и гистологических изменений, которыевозникают при смерти без длительного агонального периода [7, 8].

В ходе исследования была изучена частота встречаемости общеасфиктических признаков при обтурационной асфиксии.

 При наружном исследовании определялись: интенсивные разлитые темно-фиолетовые трупные пятна, синюшная окраска кожных покровов лица и шеи, субконъюнктивальные экхимозы, признаки непроизвольнойдефекации; при внутреннем исследовании - жидкая темная кровь в полостях сердца и крупных сосудах, венозное полнокровие внутренних органов, расширение и переполнение кровью правых отделов сердца, мелкоочаговые кровоизлияния под плевру и эпикард (пятна Тардье), острая очаговая альвеолярная эмфизема, отек мозга [1, 4, 5, 7].

 По результатам исследования, чаще наблюдались следующие признаки: темная жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах (n= 32; 91,5%), интенсивно окрашенные трупные пятна (n= 33; 94,3%). Практически так же часто отмечались цианоз кожных покровов лица и шеи (n= 31; 88,6%) и венозное полнокровие внутренних органов (печень, почки, легкие) – 28 (80%) случаев. Нередко встречались пятна Тардье субплеврально (чаще - в междолевых щелях и вокруг ворот легких) - у 32 (91,5%) пострадавших.

В меньшем проценте случаев наблюдались признакинепроизвольной дефекации –у 5 (14,3%) умерших, а также - субконъюнктивальные экхимозы – в 6 (17,1%) случаях. Значительно реже отмечались такие признаки как расширение и переполнение кровью правых отделов сердца – 3 случая (8,6%); пятна Тардье субэпикардиально – 4 (11,4%) наблюдения.

В целях изучения танатогенеза обтурационной асфиксии изучены и проанализированырезультаты гистологического исследования легких, проведенного у 22 (62,9) умерших. Во всех случаях, исследованных гистологически, выявлялась острая альвеолярная (в отдельных случаях - межуточная) эмфизема (n = 22; 100,0%).

Большое влияние в этиологии обтурационной асфиксии ИТ оказывает алкоголь. Так, при легкой степени опьянения наблюдается снижение концентрации внимания,ухудшение координации движений, снижение рефлексов, нарушение чувства восприятия [3].

 В большинстве(n=26, 74,3%) случаев умершие от обтурации дыхательных путей находились в состоянии алкогольного опьянения. Максимальное содержание алкоголя в крови у одного погибшего составило 4,2‰.Только у 9 (25,7%) человек отсутствовало влияние алкоголя.

Оказывает влияние на развитие данного вида асфиксии не только алкогольное опьянение, но и действие наркотических и психотропных веществ, при которых также нарушаются глотательный и кашлевой рефлексы.

Клинический пример

Был обнаружен труп гр-на Н., 41 год.При наружном исследовании выявлены типичные общеасфиктическиепризнаки: цианоз лица, фиолетовые, разлитые, насыщенные трупные пятна; при внутреннем исследовании: наличие в просвете гортани инородного тела (кусок мяса) размером 12х5х2,5 см, полностью закрывающего вход в гортань, субплевральные и субэпикардиальные пятна Тардье, тёмная жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах, венозное полнокровие внутренних органов.

Результатысудебно-химического исследования: в навесках желудка, тонкого кишечника, печени, почки обнаружен фенобарбитал в количествах соответственно 1,55; 0,26; 0,17мг. Терапевтический уровень фенобарбитала в крови человека составляет 5–40 мкг/мл, летальный — 100–200 мкг/мл.

Фенобарбитал – противосудорожное средство, оказывающее выраженное снотворное действие. Относится к списку 3 опасных психотропных веществ.

Влияние на развитие обтурационной асфиксии ИТ оказывает и стоматологический статус.

Недостаточная механическая обработка пищи в ротовой полости, возникающая из-за дефекта зубных рядов, повышает вероятность возникновения обтурационной асфиксии [3]. Учитывалось состояние жевательных поверхностей имеющихся зубов, а также наличие зубных протезов и коронок из металлов и керамики.

В 3 (8,6%) случаях наблюдалось полное отсутствие всех зубов. Значительный дефект зубных рядов (имелось менее 12 зубов) зафиксирован в 7 (20%) случаях. В 5 (14,3%) наблюдениях – незначительный дефект (12-16 зубов), среди которых у одного умершего отсутствовали все моляры. В 14 (40%) случаях – моляры частично отсутствовали, а также поверхности имеющихся зубов были кариозно изменены. У 3 (8,6%) погибших присутствовали все зубы (32). В 3(8,6%) наблюдениях из-за отсутствия описания стоматологического статуса изучить состояние зубов не представилось возможным.

У людей в пожилом и старческом возрасте фактором, способствующим возникновению

закрытия дыхательных путей при приеме пищи, может стать наличие хронического заболевания [3].

 По мнению многих авторов, у больных, которые на протяжении долгого времени страдают хроническими заболеваниями, часто имеются сопутствующие неврологические и психические нарушения, сопровождающиеся снижением кашлевого рефлекса или дисфагией [9].

 Исследование показало, что в 24 (68,6%) случаях выявлены различные сопутствующие заболевания,отдельные из которых могли способствовать развитию обтурационной асфиксии.

 Наиболее многочисленной группой по характеру сопутствующей патологии были лица, имевшие заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как различные формы ишемической болезни сердца,кардиомиопатия, артериальная гипертензия, системный атеросклероз. Они отмечены в 24 (68,6% ) случаях. На втором месте - заболевания желудочно-кишечного тракта, выявленные в 4 (11,4%) наблюдениях: хронический калькулёзный холецистит, жировой гепатоз, хронический стеатогепатит.

 Заболевания органов дыханияимеют немаловажную рольв возникновении обтурационной асфиксии. В ходе исследования отмечен всего 1 (2,9%) случайзаболевания органов дыхания (хронический бронхит).

 Также мы изучили, в какое время года и в какой день недели происходили смертельные случаи от обтурационной асфиксии (таблица 3, таблица 4 соответственно).

Таблица 3. Распределение смертельных случаев по времени года

 

Таблица 4. Распределение смертельных случаев по дням недели

 Таким образом, проанализировав комплекс факторов, способствующих развитию асфиксии от закрытия дыхательных путей ИТ, можно сделать вывод о возможности и путях дальнейшего снижения частоты летальных исходов. Профилактические мероприятия в первую очередь необходимо проводить в группах высокого риска: лица, злоупотребляющие алкоголем, больные со значительными дефектами зубных рядов, а также пожилые люди. Профилактическими критериями являютсясоблюдение рекомендаций об условиях приема пищи, режиме питания и уходе за полостью рта.

Выводы:

1.                  В отделе общих экспертиз № 2 Управления Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь по г. Минску за 2012-2016 гг. выявлено 35 случаев асфиксии от закрытия дыхательных путей твёрдыми инородными телами.

2.                  Преобладающее большинство погибших (94,3%) были лицами мужского пола.

3.                  Более половины погибших (65,7%) находились в возрасте 50-70 лет.

4.                  В состоянии алкогольного опьянения находились 74,3% пострадавших.

5.                  Фатальное закрытие дыхательных путей твёрдыми телами возможно предотвратить при устранении факторов, способствующих развитию асфиксии, при своевременном оказании доврачебной и первой медицинской помощи, путём проведения профилактических мероприятий среди групп риска.

 

Список литературы:

1. Атлас по судебной медицине / Под ред. Ю. И. Пиголкина, И. Н. Богомоловой. – М.:Медицинское информационное агентство, 2006. – С. 134-152.
2. Ботезату Г.А., Мутой Г.Л. Асфиксия. - Кишинев: Штиинца, 1983.- 95с.
3. Гришенкова Л.Н., Меркулова Е.П., Сахарова Д.А.Судебно-медицинская диагностикаасфиксии от обтурациидыхательных путей твердыми инородными телами //Военная медицина. - 2010.- № 1.- С.56-60.
4. Руководство по судебной медицине /Под ред. В.В.Томилина, Г.А. Пашиняна. – М.: Медицина, 2001. – С. 90–107.
5. Судебная медицина / Под ред. Пиголкина Ю.И.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007.- 448с.
6. Судебно-медицинская экспертиза повреждений и насильственной смерти у лиц с предшествующими заболеваниями / Г.А.Ботезату [и др.]. – Кишинев: Штиинца, 1989. – С. 98–118.
7. Buris L. Forensiс mediсine. – Budapest, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1993.- 416р.
8. Knight B., Saukko P. Knight's forensiс pathology.– London: Arnold, 2004.-662р.
9. Mediсolegal investigation of death: guidelines for the appliсation of pathology to сrime investigation / ed. Spitz W.U., Fisher R.S. – Springfield, Illinois, USA: Сharles Thomas Publisher, 1980.- 623р.



Комментарии:

Фамилия Имя Отчество:
Комментарий: