» ГЛАВНАЯ > К содержанию номера
» Все публикации автора
Журнал научных публикаций
«Наука через призму времени»

Сентябрь, 2018 / Международный научный журнал
«Наука через призму времени» №9 (18) 2018
Автор: Тихоновец Виктория Витальевна, Студент
Рубрика: Медицинские науки
Название статьи: Тактика врачебных назначений антикоагулянтов в период беременности
Дата публикации: 12.09.2018
УДК 615. 036
ТАКТИКА ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
В
ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ
Андреева Алина Николаевна, Тихоновец
Виктория Витальевна
студент
Романова Ирина Сергеевна, Кожанова Ирина Николаевна
к.м.н., доцент
Кафедра клинической
фармакологии, Белорусский государственный
медицинский университет,
Республика Беларусь, г.Минск
Аннотация. Тромбоэмболические
осложнения в период беременности и родов,
в основном, проявляются тромбозом глубоких
вен нижних конечностей и легочных вен. Для лечения и профилактики венозных
тромбозов в период беременности и лактации
используются низкомолекулярные гепарины, непрямые антикоагулянты и
ацетилсалициловая
кислота в комбинации с низкомолекулярными
гепаринами или нефракционированным гепарином. На основании результатов второго в Республике Беларусь
фармакоэпидемиологического исследования «Лекарственные средства и беременность» проанализирована типичная практика врачебных
назначений
антикоагулянтов. В статье обсуждаются вопросы безопасности применения
лекарственных средств для лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений
в период беременности и кормления грудью.
Ключевые слова:
беременность, антикоагулянты, клинические исследования.
Риск венозного тромбоза
и в целом тромбоэмболических осложнений в период беременности увеличивается. Этому
способствуют значительные изменения в системе коагуляции: повышается уровень
фибриногена, VII, VIII, IX и X факторов
свертывания крови, уровень
протеина S снижается при увеличении резистентности к активации протеина С. Происходят нарушения в системе фибринолиза:
сама плацента становится источником ингибиторов фибринолиза. Выраженная протеинурия,
сопровождающая преэклампсию и нефротический синдром в период беременности,
может увеличивать риск тромбоза. Обусловленная прогестероном венозная
дилатация, способствует увеличению венозной емкости сосудов. Нарастание
венозного давления за счет компрессии сосудов маткой (особенно при многоплодной
беременности) приводит к замедлению кровотока в сосудах (установлено, что
только через 6 недель после родов скорость кровотока в венах возвращается к
норме). Эндотелиальная дисфункция сосудов малого таза, развивающаяся в период
родов (в том числе при проведении кесарева сечения) также способствует
тромбоэмболическим осложнениям. Эти факторы, способствующие гиперкоагуляции, увеличивают
от 3 до 5 раз риск тромбоэмболических осложнений у беременных женщин по
сравнению с небеременными: с 0,76 до 1,72 на 1000 беременных [2].
Согласно
данным статистических исследований в Великобритании 1/3 материнских смертей
связана с венозным тромбозом [3]; в США тромбоэмболия легочных вен является
причиной материнской смерти в 1.1-1.5 случаев на 100 000 родов.
Информация о назначении
антикоагулянтной терапии в период беременности в Республике Беларусь
получена при анализе результатов второго
фармакоэпидемиологического исследования «Лекарственные средства и беременность», проведенного в 2018 году на базе 1, 5, 10 ГКБ г. Минска с
использованием анкет, разработанных на базе лаборатории экстрагенитальной
патологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова
Росмедтехнологий» и дополненных кафедрой
клинической фармакологии Белорусского государственного медицинского
университета. В исследовании приняли участие 61 врач и 293 беременные женщины. При обработке полученных в
результате анкетирования врачей данных установлена типичная практика назначения
антикоагулянтов в период беременности. Все лекарственные
средства (ЛС) были распределены в соответствии с
анатомо-терапевтической-химической (АТХ) классификацией и классификацией
безопасности применения ЛС при беременности (классификация американского
Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (FDA).
На предложенный в анкете
вопрос: «Какие антикоагулянты Вы назначаете беременным?» ответили 52 (85,2%
всех опрошенных) врача, из которых 1 врач (1,9%)
антикоагулянты не назначает,
направляет на консультацию к специалисту. Структура
назначений антикоагулянтов представлена на рис. 1.
Рис. 1. Структура
назначений «антикоагулянтов»
Среди 73 эпизодов назначений ЛС
лидировали гепарин и его производные (В01АВ)- 55 назначений
(75,3%): фрагмин (дальтепарин
натрия) - 29 (39,7%) назначений, фраксипарин (надропарин кальция) – 25 (34,2%) назначений, гепарин натрия
– 1 (1,4%) назначение (рис. 2).
Рис. 2. Структура назначений В01АВ – гепарин и его производные
В группу ингибиторов
агрегации тромбоцитов (В01АС) вошли производные ацетилсалициловой кислоты (5 назначений (6,8%). Варфарин
(антагонист витамина К, В01АА) в период беременности
использует 1 (1,4% назначений) врач. Важно отметить, что врачи указывали в
разделе назначения антикоагулянтов беременным женщинам препараты, которые не
относятся к данному классу, в частности, дипиридамол
(антиагрегант) – 11 (15,1%) назначений, а также пентоксифиллин (периферический вазодилататор - С04А) – 1
(1,4%) назначение.
Выводы: Анализ
практики назначения антикоагулянтной терапии беременным женщинам в Республике Беларусь показал, что доля
препаратов-антикоагулянтов с
доказанной эффективностью и относящихся к категории
«В» в соответствие с классификацией FDA (дальтепарин
натрия, гепарин натрия) составила 41,1%
среди всех предложенных врачебных назначений. Около 35,6% в структуре врачебных
назначений занимают препараты без категории
влияния на плод (надропарин кальция, варфарин).
Важно отметить, что пентоксифиллин
(противопоказан к применению в период беременности и кормления
грудью − категория «С») и дипиридамол
(категория «В»), занимающие в структуре врачебных
назначений 1,4% и 15,1% соответственно, указанные врачами в качестве
антикоагулянтов, к таковым не относятся. Дипиридамол традиционно назначается в
акушерско-гинекологической практике, хотя доказательная база в лечении и
профилактике тромбоза глубоких вен нижних конечностей и легочных вен отсутствует [4].
При применении варфарина у беременных необходимо учитывать риск развития
эмбриопатии и тромбоцитопении. Тератогенный риск низких доз АСК неизвестен [1].
Независимо от выбранной
схемы необходимо тщательно контролировать эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии в
период беременности и кормления грудью.
Список литературы:
- Рекомендации европейского общества кардиологов по лечению сердечнососудистых заболеваний у беременных. //Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2012. – Прилож. №3. − 60 стр.
- James, A.H., Tapson, V.F., Goldhaber, S.Z. Thrombosis during pregnancy and the postpartum period. // Am J Obstet Gynecol. – 2005. − №193. – Р.216-9.
- National Institute for Clinical Excellence. Why mothers die 2000–2002 − report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London: RoyalCollege of Obstetricians and Gynaecologists Press, 2003. Режим доступа: http://www.cmqcc.org/resources/27/download Дата доступа: 07.09.2018.
- Paul, S., Powrie, R. Anticoagulants and pregnancy: When are they safe? // Cleveland Clinic J. of Medicine. – 2009. – Vol. 76. − № 2. – Р.113-127.
Комментарии: